Covid-19. "Investimento nos cuidados intensivos tem de avançar já, senão hospitais voltam a parar"

Philip Fortuna é médico intensivista no Centro Hospitalar Universitário Lisboa Central. Desde março que trata doentes com covid-19 e espera que o anúncio feito pelo Governo no início do mês - mais investimento na medicina intensiva - não fique cativado e avance rapidamente, caso contrário não haverá a mesma resposta. Este texto foi publicado originalmente no dia 1 de julho e faz parte de um lote de trabalhos relacionados com a covid-19 que o DN está a republicar.

A região de Lisboa e Vale do Tejo é agora a mais atingida pela covid-19 ao registar quase diariamente mais de 80% dos casos. No centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central (CHULC), as unidades de cuidados intensivos (UCI) dos hospitais Curry Cabral e São José já trataram, desde o início da pandemia, mais de cem doentes críticos.

Philip Fortuna, de 38 anos, médico intensivista e coordenador do Programa ECMO (oxigenação por membrana extracorporal), fala ao DN sobre a importância de o Governo cumprir o que definiu no seu Plano de Estabilização Económica e Social: mais investimento para os hospitais, mais contratação de pessoal e mais 26 milhões só para a medicina intensiva, ou então não haverá resposta para tratar os doentes de covid e os outros. Se não for assim, "no inverno, quando houver mais covid, os hospitais voltam a parar só para tratar estes doentes", afirma.

No documento, aprovado no início de junho, o Governo refere que a medicina intensiva é uma prioridade e que o objetivo é chegar até ao final do ano com uma média de 11,5 camas de cuidados intensivos por cem mil habitantes, para se aproximar o país da média europeia.

Uma meta que, em termos de pandemia, tem de ser mesmo alcançado, e para o conseguirmos tem de ser começar já. Em entrevista ao DN, o médico fala desta prioridade, mas também do sofrimento que a covid-19 pode ou não trazer, das sequelas que pode ou deixar e ainda da necessidade de "todos aprendermos a lidar com o vírus, porque ele vai cá andar durante mais tempo" e "continuarmos confinados não será saudável para ninguém".

Como médico de cuidados intensivos, considera que o sofrimento provocado por esta doença é durante o tratamento, é mais a dor física ou depois das sequelas que pode deixar?
Acho que o sofrimento não é tanto da doença. Aliás, como doença em si, até já está mais descrito que doentes com a covid-19 têm menos sensação de falta de ar, do que doentes que têm outras pneumonias. Penso que o sofrimento que se fala em relação a esta doença está muito associado a tudo o que a rodeia. Isto é, a comunicação social gerou tanto medo à volta da doença que começa logo pelo facto de a pessoa entrar em pânico quando tem um diagnóstico positivo. A pessoa acha logo que vai morrer, e só isto é grave.

Mas esse medo não acontece também quando se diz a alguém que um familiar tem pneumonia?
Sim, também acontece. Mas pneumonias há muitas, simples e graves, e, felizmente, a maior parte das pessoas não morre por causa disso. Com a covid-19 é a mesma coisa, só que se tornou numa doença tão mediática que, como disse, só o diagnóstico positivo deixa as pessoas em pânico. Ora, e se há necessidade de internamento, o sofrimento associado à doença aumenta ainda mais, a juntar a isto há outra questão que é o facto de o doente ficar completamente sozinho e isolado. É o que acontece desde que estamos a tratar esta doença. Os hospitais fecharam-se, proibiram visitas e o sofrimento surge não só pelo medo de morrer, mas também porque não há o apoio da família que teriam com outra doença.

Há doentes que relatam não ter tido dor física, apenas um medo intenso. Tem que ver com isso?
Isso tem que ver com a doença crítica. Os fármacos que temos de usar num doente que está nos cuidados intensivos (CI) ligado a um ventilador servem para aliviar a dor (analgesia) e para os sedar. Os sedativos causam duas coisas: amnésia, em relação a grande parte do que acontece quando se está sob o efeito desses fármacos, e algum delírio. Há relatos de doentes que nesta situação olham para os profissionais de saúde como sendo um elemento que os está a atacar ou a tratar mal. No caso dos doentes com covid-19, penso que isto justificará um pouco o medo sentido, pois tenho dúvidas de que esse medo ou sofrimento possa estar associado ao facto de o doente saber que tinha a doença.

Há dias o DN falou com dois doentes com covid já recuperados. Quando acordaram, um pensava que tinha sido raptado e o outro que estava perante uma guerra...
Exatamente, é isso que acontece. E essas situações até têm mais que ver com o delírio, mas quando um doente vai para os cuidados intensivos, é porque é um doente grave, e é muito variável a forma como reage, não conseguimos saber quais vão ter delírio. Têm amnésia, ficam só com alguns flashes do que aconteceu. Ora, tudo isto é normal num doente crítico. No caso dos doentes com covid-19, o que agrava a situação é que eles abrem os olhos e veem um profissional de saúde que, em vez de estar de cara destapada, está completamente tapado, não o identificam como alguém que os está a tratar, não reconhecem a cara nem o nome. Por outro lado, não podem ter ninguém da família ao lado que identifiquem para os apoiar.

De que se queixam mais estes doentes?
Neste momento, ainda consigo identificar uma diferença em relação aos doentes com outras patologias. Além de que os doentes que trato são os que estão ventilados e sedados, assim que começam a ter alguma melhoria, rapidamente saem da minha unidade e vão para as enfermarias. Mas não tenho verificado que haja uma diferença muito significativa face a todas as outras doenças graves que deixam um doente ligado a um ventilador.

Indo agora para os recursos e para as mudanças que esta doença pode trazer à medicina intensiva. Alguma coisa vai ter de mudar na forma como se usa e trata doentes nos cuidados intensivos?
Em 2009, tivemos a pandemia da gripe A (H1N1). Nessa altura, tivemos também de definir circuitos independentes para os doentes com Gripe A e para os doentes normais. Mas enquanto na gripe A percebemos rapidamente que as medidas que estávamos a tomar eram exageradas, com a covid-19 está a ser mais difícil, porque a doença não se está a comportar da mesma forma. Ou seja, num hospital há sempre doentes - como os imunodeprimidos e os que têm tuberculose - que implicam medidas adicionais de isolamento, mas estávamos habituados a ter um a dois doentes destes por mês. Agora, passámos a ter muitos mais e em permanência.

"Com a covid-19, para o mesmo número de doentes precisamos de mais recursos humanos, precisamos de mais camas, exatamente porque nos obriga a ter muitos mais doentes em isolamento."

Quer concretizar?
Por exemplo, na unidade onde estou, Unidade de Emergência Médica (UEM) de São José, há 22 camas que eram completamente polivalentes, mas com a covid-19, passámos a ter 10 que são para estes doentes e 12 para os outros. Isto fez com que tivéssemos de dividir a equipa e que tivéssemos de criar circuitos independentes, o que faz com que a lotação de camas não seja a mesma. Se um dia tenho a zona de doentes não covid cheia, e a ala de doentes com covid só com uma cama ocupada, é como se não tivesse mais camas, mesmo que mais de metade das camas covid estejam vagas, o mesmo acontece se fosse o contrário. A partir do momento que temos circuitos independentes, já não os podemos alterar, não podemos misturar doentes, não podemos retirar camas de um lado para o outro. O que quero dizer com isto é que estamos a perceber que com a covid-19 para o mesmo número de doentes precisamos de mais recursos humanos, precisamos de mais camas, exatamente porque nos obriga a ter muitos mais doentes em isolamento.

Um dos problemas da covid-19 é ainda o pouco que se sabe da doença e de como se lidar com o SARS-CoV-2, o não se saber muito bem que sequelas é que irá deixar, apesar de haver já registo de doentes com danos nos, pulmões, rins, coração, fígado, globo ocular e até nas articulações dos pés. O que receia mais?
Desde o tempo da faculdade que me ensinaram que um doente que tem uma pneumonia não tem um raio-X ao tórax normal pelo menos até um mês de evolução da doença. E, neste momento, temos uma doença que tem apenas seis meses de evolução. Não é nada. Vamos ter de fazer mais estudos e a mais longo prazo para saber como vão estar daqui a um mês ou mais tempo os doentes que estão agora a sair dos CI, quer a nível muscular quer a nível respiratório e até cognitivo. Se vão ficar com muitas sequelas ou não, ainda não o podemos dizer.

Em relação à SARS, infeção também provocada por um coronavírus em 2002, há estudos que indicam haver doentes que, 12 anos depois da doença, ainda manifestavam algumas sequelas. Neste caso, estamos perante o absoluto desconhecimento, apesar dos relatos dos doentes...
Todas as infeções deixam sequelas. Quando um doente apanha gripe e acaba por ter de ser ligado a um ventilador, e quando o quadro é grave, pode nunca recuperar a função normal, o mesmo com um doente que tem pneumonia. Obviamente que se falamos de uma pessoa jovem, se calhar, ao fim de um ano fazemos um RX e não se nota essa diferença, mas há outra situação. Uma pessoa que teve uma pneumonia aos 30 anos, quando tiver 70, mesmo que nunca tenha fumado na vida, provavelmente vai ter uma capacidade respiratória inferior a uma pessoa que chega aos 70 anos, que nunca fumou que nunca teve uma pneumonia. Todas as infeções respiratórias acabam por deixar sequelas, se a covid-19 vai deixar mais que as outras ainda é muito cedo para dizer.

Há hospitais que estão a avançar com programas de consultas para acompanhar doentes no pós-covid. Considera que um doente destes deve ser acompanhado para o resto da vida ou será uma situação temporária?
Penso que será uma situação pontual, porque se vamos pôr rótulo de doente a todas as pessoas que tenham uma doença pontual, aguda, que não seja crónica, então todos somos doentes e viveremos angustiados para o resto da vida. O que acho é que tem de haver, cada vez mais, registos eletrónicos que nos dão o historial do doente durante muitos anos, permitindo que quando uma pessoa de 40 anos chega a um hospital como uma doença, esta possa ser abordada já com a indicação de outras que teve. O mais importante é que as pessoas se sintam saudáveis, se começamos a incutir nas pessoas que por ter tido uma doença, como a ^covid-19, está doente, ninguém conseguirá viver de forma descansada. Por isso digo que o acompanhamento deve ser temporário, a covid-19 não pode tomar conta dos hospitais. Não podemos deixar que isso aconteça.

"Estes três meses de estado de emergência fizeram-nos perder muito tempo. As neoplasias urgentes foram operadas, mas houve diagnósticos que falharam, certamente."

Há outras doenças que têm de ser tratadas como tem vindo a ser referido e os doentes não aparecem.
Há outras doenças que continuam a existir e temos de nos continuar a preocupar com elas, como as doenças cardíacas, tumores, etc. Estes três meses de estado de emergência fizeram-nos perder muito tempo. As neoplasias urgentes foram operadas, mas houve diagnósticos que falharam certamente. Se me tivesse aparecido um doente com sintomas de um cancro em março, mesmo que estes sintomas fossem ligeiros, eu pediria uma TAC e uma biópsia, mas isto não quer dizer que, no final de maio, quando reabriram os hospitais, e os exames foram feitos e nos chegaram os resultados, esta neoplasia não tivesse progredido. Portanto, estas questões têm de ser tidas em conta. Temos de nos preocupar, e muito, com as outras doenças.

É isto que receia mais em relação à covid-19? As alterações que pode provocar a nível dos cuidados de saúde?
É. As pessoas têm de perceber o seguinte, quando fomos todos postos em casa, não foi porque se achava que passado uns tempos, o vírus iria desaparecer. Certamente que não foi isso que pensaram os decisores políticos quando decretaram o estado de emergência. Veja o H1N1, da gripe A, apareceu em 2009, já temos uma vacina para o prevenir, fármacos para o tratar e uma grande parte da população já com imunidade ao vírus, mas ele continua por aí, não desapareceu. Portanto, este vírus vai continuar por aí, e vamos todos ter de nos adaptar a ele. Haverá mortalidade mais elevada nalguns grupos de risco e os hospitais vão ter de se adaptar rapidamente para que a convivência com este vírus seja a mais natural possível, para que todas as outras doenças continuem a ser tratadas com a mesma eficiência que eram antes. Tem de haver um equilíbrio. Os hospitais não podem fechar só para tratar covid. Ou seja, temos todos de aprender a conviver com a doença, desde unidades, profissionais e população.

Isso quer dizer que os hospitais têm de ter condições para receber estes doentes e os outros...
Quando fomos para confinamento foi precisamente para dar tempo aos hospitais para se adaptarem, porque iriam receber um maior número de doentes, que antes não existiam. Naquela altura do ano, em março, normalmente já não teríamos gripe e as UCI estariam com as lotações habituais, entre os 80% e os 90%. Ora se apareceu um vírus que iria levar mais pessoas para o hospital e para os intensivos, mais do que o normal, era expectável que estas unidades não iam ter capacidade para os receber a todos. O que se fez com o confinamento foi retardar o impacto da doença.

Como olha então para a situação que se vive na Grande Lisboa?
Era expectável. Mas os que observamos com os últimos dados é que a letalidade global da doença é muito inferior há de Espanha ou Itália, em que muitas pessoas não morreram da doença mas porque os profissionais não tinham capacidade para tratar da melhor forma os doentes. Em Portugal, isso não aconteceu. Tivemos duas a três semanas de avanço face aos italianos e espanhóis, conseguimos ganhar tempo, mas era inevitável que quando as pessoas começassem a ir para a rua que o número de casos aumentasse. Além de que estamos a testar muito mais do que outros países, o que leva a identificar maior número de doentes.

Mas a Grande Lisboa tem tido mais de 80% dos casos diários..
É verdade, mas também era expectável. Se formos olhar para a distribuição dos números a nível mundial a Colômbia está agora a crescer, quando Espanha já está a decrescer. É o mesmo dentro de um país, em Portugal o Norte foi muito mais afetado no início da pandemia, o sul ficou mais resguardado, o Alentejo praticamente não tinha casos. Com o desconfinamento e com a mobilidade das pessoas as zonas que tiveram menos casos, é normal que comecem a ter mais. É normal que Lisboa tenha agora mais casos, e, se no verão, com as condições climatéricas, não houver uma queda na transmissão do vírus, como acontece com a gripe, haverá também mais casos no Alentejo e no Algarve. Portugal teve uma atitude extremamente agressiva em relação aos testes de diagnóstico, o que é muito bom. Volto a dizer, estamos a identificar doentes que se calhar nãos seriam se não fizéssemos tantos testes. O Reino Unido, por exemplo, não faz.

Mas há colegas seus que já vieram dizer que o aumento de casos não tem só a ver com a testagem...
No início não testávamos muito, agora estamos a testar muito mais. Portanto, se antes não se testavam 80% dos casos que existiam, agora estes estão a ser identificados. É verdade que há um aumento real de casos, mas a minha visão disto tem muito a ver com os casos que chegam aos Cuidados Intensivos. Desde o início que a proporção de casos graves é sempre a mesma. Se no início tínhamos cerca de 70 doentes a nível nacional nos intensivos, isso queria dizer que tínhamos cerca de 700 caos ativos em permanência. Nesta altura temos 70 doentes internados nos intensivos, o que quer dizer que teremos o mesmo número de doentes ativos. O doente grave é o melhor indicador para se perceber como é que a doença está a evoluir. Apesar de tudo, e se deixarmos de olhar para o número diário de casos, se olharmos para a média dos últimos cinco a sete dias, percebemos que o número de casos diários está mais ao menos estável, o que é um bom sinal. Quer dizer que não está a crescer muito. Não podemos esperar é que estes cheguem a zero.

"A proposta de mais investimento que o Governo anunciou, dar mais dinheiro aos hospitais para aumentar a capacidade de resposta nos cuidados intensivos, tem mesmo de avançar, e já."

As unidades de intensivos na Grande Lisboa têm capacidade para aguentar ainda mais doentes?
Não têm. Tendo em conta o que disse antes, isto é, se quisermos continuar a tratar os doentes com outras patologias, como tratávamos antes, temos de aumentar a nossa capacidade nos cuidados intensivos e mesmo de internamento, como na medicina interna e cirurgia, porque vamos continuar a ter doentes com covid, e não vamos continuar a ter capacidade para manter a mesma resposta. Há que fazer algumas adaptações na prestação de cuidados. A proposta de mais investimento que o Governo anunciou, dar mais dinheiro aos hospitais para aumentar a capacidade de resposta nos cuidados intensivos, tem mesmo de avançar e já. Esta verba não ficar cativada, porque senão quando chegar o inverno podemos ter mais covid e os hospitais vão ter parar outra vez só para tratar estes doentes. Tal como tiveram de parar agora, mas uma coisa é pararem na fase aguda da doença outra coisa é pararem todos os anos por causa disto, porque o vírus vai continuar por aí.

Como médico intensivista considera que é uma prioridade, o Governo também definiu esse investimento como uma prioridade...
Claro. Por isso deve avançar e de depressa, porque aumentar a capacidade dos cuidados intensivos implica obras, compra de equipamentos, que os produtores internacionais, estão a ter dificuldade em fornecer em tempo útil. Portanto, temos de pensar que tudo tem de estar pronto em seis meses, e se é assim é preciso começar já.

No início, Portugal foi dado como um bom exemplo no combate à doença, mas com o aumento de casos esta imagem está a ficar afetada. Deixámos de ser um bom exemplo?
Não podemos dizer que está tudo bem, mas acho que a nossa saúde pública está a fazer o que é correto, desde a identificação dos casos à vigilância, à fase de mitigação e depois até à fase da recuperação, enquanto há países que não o têm feito.

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