Constantino Sakellarides. Ao fim de 47 anos, “é justo dizer que o SNS está em cuidados paliativos”

É médico desde 1967, quando se licenciou na Faculdade de Medicina de Lisboa. Tinha 38 anos quando foi criado o Serviço Nacional de Saúde (SNS), altura em que dirigia um centro de saúde piloto em Lisboa. Década e meia depois presidiu à Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo e foi diretor-geral de Saúde. Depois, na academia foi professor catedrático e diretor da Escola Nacional de Saúde Pública, instituição que diz ter-se distinguido na formação dos quadros técnicos e dirigentes do SNS, que, nesta terça-feira, 15 de setembro, faz 47 anos. E neste dia, Constantino Sakellarides, já com 86 anos, fala ao DN sobre as expectativas criadas com a criação de um serviço público para a Saúde, da sua evolução, das interrupções nas reformas, mas também da dificuldade de o poder político aprender a lidar com as regras de boa governança e dos cortes da Troika, dramáticos para o SNS. No final, garante: “Em Portugal, para um SNS com futuro, precisamos de um Estado Inteligente, que ouça as pessoas, que as envolva e anime.”

Que expectativas existiam na altura da criação do SNS?

É evidente que o advento da democracia no país foi crucial para a criação do SNS e é importante perceber que há três períodos a considerar na sua evolução. Primeiro, a criação. Cinco anos após a Revolução dos Cravos, o país vivia um período economicamente difícil, numa conjuntura internacional desfavorável. A criação do SNS enfrentava alguns obstáculos de monta: uma base financeira frágil; a oposição da Ordem dos Médicos da altura; um Parlamento, com a esquerda a favor e a direita contra. Só a tremenda teimosia, as fortes convicções, de António Arnaut, permitiram criar o SNS. Uma vez criado em lei, seguiu-se a fase de construção. Tornou-se evidente que a construção de um serviço público correspondia a uma necessidade profundamente sentida no país: o acesso universal e oportuno a cuidados de saúde de qualidade. Na década e meia que se seguiu à sua criação, aumentou-se rapidamente o número de centros de saúde e hospitais, de médicos e enfermeiros. Os partos deixaram de se fazer em casa. As elevadas taxas de mortalidade infantil começaram a ceder. Mas não bastava acrescentar, era necessário qualificar, superando as óbvias limitações do Estado Burocrático no desenvolvimento do SNS. Era necessário iniciar uma terceira fase: a da qualificação.

Essa é a fase que se inicia na década de 1990, quando a ministra Maria de Belém Roseira assume a pasta, certo? Foi um dos mentores dessa reforma, nomeadamente para os cuidados primários, o que falhou?

A ministra Maria de Belém percebeu rapidamente que não era possível qualificar o SNS, sem passar de serviços geridos no clássico registo do “comando-e-controle” para unidades organizacionais contratualizadas em função do seu desempenho, dos seus resultados. E para isso conseguiu criar dois instrumentos essenciais: contratos-programa acordados através de Agências de Contratualização regionais (um regime remuneratório experimental, premiando os bons desempenhos). Isto permitiu criar as primeira Unidades de Saúde Familiares (USF), a partir de Maio de 1996, para a seguir as enquadrar numa nova conceção de centro de saúde (1999), em conjunto com outras unidades funcionais, como a de “saúde pública” e a de “cuidados na comunidade”. Mas não se ficou pelos cuidados de saúde primários. Atuou-se também nos hospitais, com a criação de um Estatuto Hospitalar no mesmo sentido (Hospitais da Vila da Feira e Portimão), e consegue-se o primeiro acordo com a Ação Social do Ministério do Trabalho e Solidariedade, para começar a estabelecer no país cuidados de saúde continuados. Isto e mais, foi enquadrado na primeira Estratégia de Saúde para o país - Saúde, Um Compromisso (1998-2002). Reformas desta magnitude não chegam ao terreno significativamente numa legislatura. Não chegam de todo se na legislatura seguinte o primeiro-ministro muda de ministra da Saúde, que suspende todos os processos em curso, não os substituindo por coisa nenhuma. Portanto, não foi uma falha, mas uma interrupção dessa reforma.

Portanto, a reforma ficou suspensa com a ministra Manuela Arcanjo, mas é retomada com Correia de Campos...

Sim, foi o que aconteceu. Depois de cinco anos de apagão, os princípios acima referidos foram retomados, enriquecidos e extensamente implementados por Correia de Campos e a sua equipa. E com um impacto significativo. Contudo, cedo se manifestaram sinais de arrefecimento deste novo impulso transformador: início do esvaimento do conceito de centro de saúde (com o seu agrupamento em dimensões excessivas); desenvolvimento desigual das suas unidades funcionais, dificuldades em monitorizar, avaliar e reajustar os processos de contratualização e remuneração pelo desempenho.

Pode dizer-se que foi a interrupção desta reforma que nos trouxe à realidade de hoje?

Não foi só isso. Duas agendas políticas têm alternado na saúde, no decurso das últimas décadas. Por um lado, a tentativa de qualificar o SNS, transformando-o, ainda que pouco conseguida. E, por outro, a da sua privatização, não assumida. O problema é que na implementação de qualquer dessas agendas, tem-se ignorado consistentemente, as normas de boa governação.

Quais são?

São cinco, nomeadamente fundamentar analiticamente as vantagens do proposto, face aos riscos identificáveis; organizar adequadamente um debate público sobre essas vantagens e inconvenientes; envolver os principais atores sociais no seu planeamento e implementação; explicar ao público o que é suposto acontecer; criar as condições para monitorizar e avaliar resultados. Não há nada de teórico nisto. A sua importância está bem documentada, internacionalmente. A não adesão, sistemática, a estes requisitos de boa governação, tem escondido os inconvenientes da agenda de privatização do SNS, por um lado, e, por outro, limitado a execução da agenda relativa à sua transformação. Quer exemplificar? Por exemplo, no que diz respeito à reforma das Unidades Locais de Saúde, pode dizer-se, a seu favor, que teve o mérito de levar as decisões de gestão do SNS para mais próximo das pessoas. Contudo, a não adesão aos princípios de boa governação, já referidos, resultou num desenho que desfavorece o desenvolvimento dos cuidados de saúde primários e relega para um segundo plano o papel da saúde pública nas decisões dessas Unidades. Um outro exemplo, ainda mais significativo, diz respeito à incapacidade de os governos darem corpo a um verdadeiro Plano Plurianual para o Desenvolvimento do SNS, e do seu complemento obrigatório, uma Estratégia Colaborativa, plurianual e transparente, com o setor social e privado.

Fala de uma agenda de privatização, a que se refere?

Falo da insistência em concessionar a exploração do património público da saúde (as chamadas Parcerias Público Privadas). A aplicação dos princípios de boa governação a esta proposta, começando pela sua fundamentação analítica detalhada e pelo debate público dessa fundamentação, tornaria evidente, pela experiência internacional neste domínio, que esse tipo de contratos de concessão funciona mal em serviços de elevada complexidade, sujeitos a um número considerável de incertezas na sua evolução. Aqui, é irrelevante, comparar uma gestão privada devidamente contratualizada, com uma gestão pública, aprisionada, desprovida da autonomia a que tem direito.

A falta de profissionais é hoje justificação para tudo no SNS, é mesmo o principal problema?

Há uma crise na adesão de profissionais ao SNS e deve-se à concorrência do setor privado e às decisões políticas que proporcionam sinais preocupantes sobre o futuro do SNS. Mas também à falta de uma política para as profissões - condições de trabalho, diversidade nas modalidades de adesão, remuneração justa, carreira com futuro, formação continuada e colaborativa. Nada disso se pode fazer só com medidas de a curto prazo. Para dar a confiança necessária às profissões na adesão ao SNS, um plano de desenvolvimento plurianual é indispensável.

Mas esse plano plurianual não avança porquê?

Porque desde o tempo da Troika, o orçamento da saúde, passou a ser discricionariamente cativado pelo Ministério das Finanças. Em finais de 2023, o ministro das Finanças da altura anunciou que as finanças do país já permitiriam abandonar as cativações em 2024. Em seu lugar, no orçamento de 2024, foi incluído um “Quadro Global de Referência do SNS” (QGR). Este não é um Plano de Desenvolvimento. Ou pelo menos, um Plano de Desenvolvimento que para além da referida política para as profissões, assegurasse estabilidade e previsibilidade financeira, uma gestão pública autónoma e responsável, sistemas de comunicação e informação indispensáveis e a necessária inovação tecnológica. Pelo contrário, as metas do QGR, nunca fundamentadas, discutidas publicamente, explicadas ou avaliadas, significam, de facto, a imposição de restrições ao desenvolvimento do SNS, as quais não pararam de se acentuar nos últimos dois anos.

A situação atual é preocupante?

É muito preocupante. No enquadramento atual, a qualidade da gestão do SNS depende da efetividade de três instrumentos - o já referido QGR, os Planos de Desenvolvimento Organizacional (PDO) e os Termos de Referência da Contratualização. E estes, para que a gestão do SNS funcione a favor dos doentes, para que estes instrumentos sejam de facto efetivos, têm de ser, necessariamente, adotados no último trimestre do ano que antecede à sua aplicação. Nada disto tem acontecido. Os Termos de Referência para a Contratualização são adotados a meio do ano a que se destinam! Os PDO no último trimestre do ano a que se destinam! O QGR (2026-28) em Setembro de 2026! Sobre este último, a Ordem dos Médicos faz um diagnóstico sintético e preciso: “Numa altura em que o SNS precisa de recuperar capacidade, aumentar o acesso e atrair profissionais, a resposta não pode ser baixar metas, limitar o recrutamento e aceitar uma atividade praticamente estagnada”. É justo dizer que o SNS está em cuidados paliativos. Tem-se apontado, e bem, ao Ministério das Finanças a principal responsabilidade desta situação. Mas pode o Ministério de Saúde, limitar-se a aceitar esta situação pacificamente?

“Presidente da República deu a devida importância à saúde, mas seis meses depois, ainda nada disse de significativo”

O Presidente da República, António José Seguro, prometeu um pacto para a Saúde na campanha eleitoral. É uma iniciativa que pode dar resultado?

A República tem dispositivos próprios, onde convergências políticas podem e devem ocorrer. Num primeiro plano a Constituição da República. Num segundo plano, a Lei de Bases da Saúde. Ambos se situam no território privilegiado da Assembleia da República. E todos nós, incluindo o Presidente da República, desejamos que os nossos representantes na casa da democracia façam um bom trabalho. Mas há um terceiro plano, não menos importante que os dois primeiros. O de assegurar a efetivação dos preceitos consagrados na Constituição e na Lei de Bases. Através dos princípios básicos de boa governação, já referidos - fundamentar, debater publicamente, envolver, explicar e avaliar. É a adesão a estas boas práticas que assegura o regular funcionamento das instituições. Esta é uma das componentes mais nobres da missão do Presidente da República, sobretudo, sabendo-se, sem qualquer dúvida, que essas boas práticas não ocorrem. Neste contexto, a atual Presidência da República parece estar numa situação algo desconfortável. Depois de uma campanha eleitoral em que o Presidente da República deu a devida importância à saúde, seis meses depois da sua posse, numa situação de crescente degradação do SNS, o Presidente ainda nada disse de significativo sobre a saúde.

Em relação à atual ministra da Saúde, em agosto de 2022, assinava um artigo no DN com Ana Paula Martins, sobre “Transformar o SNS - um novo modelo de governação e governança para a saúde”. Dois anos e meio depois de esta ter assumido a pasta diria que a governação e a governança na Saúde mudaram?

Conheço a professora Ana Paula Martins há muito anos e tenho por ela elevada consideração pessoal e profissional. Mas a prática política é um outro mundo. Um mundo tremendo. Preferia vê-la de volta.

Por fim, o SNS está em crise, mas esta vem só da realidade portuguesa ou também tem a ver com o mundo de hoje e as novas gerações? O que se pode esperar para o futuro?

Para compreender melhor os nossos desafios é frequentemente útil alargar as vistas. Todos os anos, há muitos anos, no Outono, em Gastein, uma vila bem situada nos alpes austríacos, reúnem-se muitos dos mais reputados especialistas europeus em políticas de saúde. Há um ano, três mensagens pareceram-me particularmente impressivas. A primeira foi sobre o acesso aos cuidados de saúde: “Estima-se que em 2030, haja, na Europa um défice de quatro milhões de trabalhadores da saúde. As pessoas, os profissionais e as autoridades políticas têm de trabalhar em conjunto para enfrentar este desafio”. A segunda foi sobre os efeitos das desigualdades sociais na proteção da saúde dos europeus, recordando dados recentes que mostram que Portugal pontua muito mal, internacionalmente, na pior espécie de desigualdades. As desigualdades de oportunidade. Não duvidam os estudiosos desta matéria, que, sendo importante continuarmos a advogar a redução das desigualdades sociais, não podemos deixar de atuar imediatamente sobre os seus efeitos na saúde. Por exemplo, proteger as crianças da pobreza, não permitir que o tabagismo se instale nas camadas mais desfavorecidas da população. Finalmente, a última mensagem é sobre a necessidade de um novo contrato social para o financiamento da saúde. Não à socapa, mas transparentemente. Um contrato que tenha em conta o envelhecimento das populações, os desafios das alterações climáticas, os crescentes gastos com a segurança, aos importantíssimos efeitos da IA. Em Portugal, para um SNS com futuro, precisamos de um Estado Inteligente, que ouça as pessoas, que as envolva e anime. E que se comprometa, objetivamente com resultados.

Retrato do SNS em números oficiais

Utentes sem médico de família - No final de 2025, dados oficiais davam conta de 1,5 milhões de utentes nesta situação. Há duas semanas, no Despacho n.º 10981-A/2026, sobre o Quadro Global de Referência para 2026-2028, o Governo indicava que eram 1,37 milhões, cerca de 15% dos inscritos no SNS. As previsões apontam para que, até 2028, 85,37% tenham médico de família, a meta era 98%.

Utentes em Lista de espera para consultas e cirurgias - No final de 2025, havia 1.056.223 utentes em lista de espera para consultas hospitalares, um aumento de 17,0% face ao ano anterior. Deste total, 43,7% dos utentes já aguardavam para além do Tempo Máximo de Resposta Garantido (TMRG). Para cirurgia havia cerca de 264.000 doentes. Para primeira consulta para confirmação de suspeita de doença oncológica, no final do ano passado aguardavam 8874 utentes, 65,5% com espera superior aos TMRG.

Consultas e cirurgias realizadas - Dados da ERS indicavam que, em 2025, foram realizadas 662.383 primeiras consultas de especialidade hospitalar, o que corresponde a um aumento de 1,4% na atividade face a 2024. Os TMRG foram ultrapassados em 51,4% das consultas (diminuição de 1,7 p.p. face ao valor observado no segundo semestre de 2024). Em relação às consultas por suspeita de confirmação de doença oncológica foram realizadas 20.977 primeiras consultas com suspeita ou confirmação de doença oncológica (+2,8%). Em relação às cirurgias foram realizadas mais de 589 mil cirurgias programadas (excluindo cardiologia e oncologia), 305.717 no primeiro semestre e 283.878 no segundo.

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