Após denúncia de troca de cadáveres, ULS São José obrigada a reforço de medidas na identificação de corpos

A Unidade Local de Saúde de São José, em Lisboa, foi obrigada a rever e a reforçar os procedimentos de identificação de cadáveres, na sequência da troca de dois corpos que só foi detetada por uma das famílias no velório.

O caso remonta a janeiro. Conforme o DN noticiou na altura, foram os familiares de Mário Oliveira Nunes, irmão de Rui Oliveira, apresentador da CMTV e marido de Manuel Luís Goucha, que se viram confrontados com esta situação. O Hospital de São José entregou o corpo errado à família, que só se deparou com o engano no velório, antes da cremação, quando a mulher de Mário Oliveira Nunes abriu a urna e deparou-se com um corpo que não era o do marido. Naquela ocasião, o Conselho de Administração da ULS São José e a direção do serviço de Anatomia Patológica/Casa Mortuária lamentaram a situação, divulgou o Correio da Manhã, e a unidade hospitalar abriu um inquérito para apurar as circunstâncias da troca de cadáveres.

A Entidade Reguladora da Saúde (ERS) procedeu a uma análise e divulgou o caso nesta quarta-feira, 9 de setembro, nas deliberações do segundo trimestre de 2026, confirmando “uma grave falha em matéria de segurança na identificação de utentes" que "espelha uma negligência grosseira, contrária aos princípios de dignidade, humanidade e respeito pelos utentes – ainda que falecidos –, os quais devem, em qualquer circunstância, nortear a atuação dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde”

Segundo o regulador, a troca ocorreu "com a agravante" de não ter sido detetada por qualquer mecanismo interno de controlo, verificação ou validação, nem pelos técnicos auxiliares de saúde da casa mortuária da ULS São José, nem pelo representante da agência funerária, apesar de existir um procedimento formal de dupla verificação da identidade em vigor.

O documento adianta ainda que os técnicos auxiliares de saúde admitiram não ter cumprido o procedimento obrigatório de dupla verificação da identidade do cadáver, assim como não ter comunicado o incidente à respetiva hierarquia, uma omissão que justificaram com o “foco na resolução imediata da situação”.

Para além da falha no cumprimento dos procedimentos, a ERS identificou como causas do incidente um “contexto excecional caracterizado por um aumento significativo” do número de óbitos, que originou sobrelotação da casa mortuária do hospital, a adoção de soluções de armazenamento de caráter excecional na morgue e um elevado número de saídas de cadáveres num único dia, fatores que terão contribuído para o cansaço físico dos profissionais e para a diminuição da atenção no cumprimento dos procedimentos.

A ERS salienta que, após a troca, a ULS São José implementou algumas medidas corretivas, como a alocação diária de um técnico auxiliar de saúde exclusivo para tarefas administrativas e atendimento às agências funerárias, o reforço da supervisão da casa mortuária e a realização de visitas não anunciadas por membros da direção.

Apesar disso, “impõe-se a adoção de medidas adicionais e preventivas". Na instrução dirigida à ULS, a ERS determinou a revisão e reforço dos procedimentos internos relativos à identificação de cadáveres, assegurando a implementação de “mecanismos de dupla verificação robustos e a clara definição de responsabilidades” dos profissionais intervenientes, sugerindo a realização de auditorias internas para avaliar a execução dos procedimentos, assim como a adoção medidas adequadas à capacidade instalada da casa mortuária para situações de sobrelotação “suscetíveis de comprometer a segurança e qualidade dos procedimentos”, incluindo, se necessário, o reforço de meios humanos e materiais.

Compressa esquecida no canal vaginal

Numa outra deliberação também agora conhecida, a ERS emitiu uma instrução à ULS de Braga (ULSB) para que assegure que todos os instrumentos e ou compressas utilizados em intervenções são devidamente contados e registados no processo clínico dos utentes e corretamente removidos previamente à sua alta, garantindo a qualidade e a segurança dos cuidados de saúde prestados.

Essa instrução surgiu na sequência de uma reclamação de uma utente, que alegou que teve uma “compressa esquecida no canal vaginal desde o parto” durante cerca de um mês, com as diligências da ERS a concluírem que os “procedimentos de segurança levados a cabo pela ULSB não se revelaram suficientes à proteção dos direitos e interesses legítimos” da mulher.

*Com Lusa