Turnos de 48 horas e bebés deslocados para hospitais a 200 km de distância

Neonatologia

Turnos de 48 horas e bebés deslocados para hospitais a 200 km de distância

Os problemas nas unidades de neonatologia do país adensam-se: há falta de enfermeiros e de médicos. A solução tem sido cortar vagas nos serviços, como no Santa Maria, que entretanto anunciou a contratação de novos profissionais.

O Hospital de Santa Maria não é caso único, a situação tem vindo a agravar-se e está a preocupar quem todos os dias luta para continuar a prestar cuidados de saúde de qualidade a grávidas e a recém-nascidos. A carência de enfermeiros que levou a determinar a redução de vagas na unidade de neonatologia do maior hospital do país e a transferir bebés para Évora e Coimbra é um reflexo do que se passa noutros hospitais da capital. E não só.

Com a carência de recursos humanos, os profissionais trabalham além do que lhes é exigido nas unidades de neonatologia do país e em particular na região de Lisboa, garante quem está por dentro do assunto. Mas a corda já está demasiado esticada, avisa o presidente do Colégio de Subespecialidade de Neonatologia da Ordem dos Médicos, Daniel Virella. "Estamos no limite, sim", garante o médico ao DN.

Estão no limite mas, como faz questão de salvaguardar, continuam a ser garantidos todos os cuidados de saúde adequados a quem deles necessita.

"Todos nos temos esforçado, médicos, enfermeiros, auxiliares, para tentar, e temos conseguido, prestar os melhores cuidados. Mas vai haver uma altura em que isto quebra", avisa. Daniel Virella trabalha na unidade de neonatologia do Dona Estefânia, um dos principais hospitais pediátricos do país.

Conhecedor da realidade que exige uma gestão diária de doentes e recursos humanos, o médico repete que os "cuidados e a qualidade dos mesmos são garantidos". Reforça no entanto o alerta: "Mas está a ser feito já no limite da capacidade humana e técnica."

No mesmo sentido fala a presidente da Sociedade Portuguesa de Neonatologia. Joana Saldanha faz questão de salientar que os cuidados médicos não estão a ser descurados, mas que há situações de cansaço extremo por parte dos profissionais. "Tentamos que não haja erros, mas estamos no fio da navalha, basta que alguém não possa ir trabalhar que é logo o caos."

A falta de enfermeiros tem levado algumas unidades desta subespecialidade de pediatria, ligadas por uma rede de referenciação, ao encerramento de camas e a diminuir a sua capacidade. Como consequência tem surgido a necessidade, em algumas ocasiões, de transferir grávidas e recém-nascidos para outras unidades de saúde.

O caso mais recente é o do Hospital de Santa Maria. Neste mês, no maior hospital do país foi determinada a redução de cinco camas, com carácter transitório, devido à "carência agravada" de pessoal de enfermagem, como o DN avançou na edição de sábado, 16 de março. Uma "solução de contingência" que foi considerada "imprescindível à minimização possível do risco para a segurança dos bebés e dos profissionais", como era referido num documento interno a que o jornal teve acesso. Já em 2018, o hospital viu-se obrigado a reduzir o número de vagas em neonatologia.

Fonte hospitalar disse ao DN que o conselho de administração autorizou a redução de cinco camas na neonatologia do Santa Maria e que nunca esteve em causa a prestação de cuidados a bebés e a grávidas. Aliás, a redução de vagas tem esse objetivo, garantir os rácios recomendados em cuidados intensivos e intermédios e a prestação em segurança dos cuidados de saúde adequados.

O rácio recomendado em cuidados intensivos é de um enfermeiro para um ou dois bebés. Em cuidados intermédios é de um enfermeiro para quatro ou oito bebés, depende da situação clínica, diz o presidente do Colégio de Neonatologia da Ordem dos Médicos. O que está a ser cumprido. É por essa razão que são reduzidas vagas, para se poder cumprir os rácios adequados, explicam os médicos.

Para este rácio se manter, com a gritante falta de profissionais, diz Joana Saldanha, há médicos a fazer 36 ou até 48 horas de urgência em vez de 24. E há maternidades, como a Bissaya Barreto, onde a maioria dos médicos já não têm idade para fazer urgências noturnas ou diurnas, o que se agrava com o facto de alguns estarem à beira da idade da reforma.

O Sindicato dos Médicos da Zona Centro alertou há dias para o facto de as escalas de abril não estarem completas. "Os médicos dispensados de fazer urgência devido à idade têm garantido o serviço nos últimos tempos, mas atingiram um grau de exaustão e já não conseguem continuar a assegurar o serviço", disse a vice-presidente do sindicato, Vitória Martins.

Também a Ordem dos Médicos já tinha alertado para o facto de este serviço da maternidade de Coimbra estar à beira da rutura.

Do Algarve para Lisboa, de Lisboa para Almada, de Almada para Faro

Ainda na semana passada um bebé prematuro foi transferido do Hospital de Santa Maria para o Hospital Beatriz Ângelo (PPP do grupo Luz Saúde) por falta de vagas. A mãe ficou internada no Santa Maria, mas o bebé, que nasceu de 34 semanas, foi deslocado para Loures. Apesar de não estar referenciada, esta unidade de saúde tem vindo no último ano a receber crianças nascidas noutros hospitais e também mães com gravidezes de risco que acabam por ter ali os filhos. A prioridade é, aliás, o transporte in utero para não separar mães e filhos.

Segundo Fernanda Melo, diretora da unidade de neonatologia do Beatriz Ângelo, o serviço acolhia ainda um bebé transferido de Setúbal e outro de Cascais. Este último caso representa bem a cooperação que há entre os hospitais - a mãe era seguida ali em Loures mas teve de ser transferida para Cascais, onde o bebé nasceu com 800 gramas, porque não havia vaga no Beatriz Ângelo. A pedido dos pais, que vivem naquela zona, acabaria por ser encaminhado para o Beatriz Ângelo.

Nestas gravidezes de risco, em regra, a mulher é internada antes de o bebé nascer. Mas o que acaba por acontecer muitas vezes é que na iminência do parto se chega à conclusão de que não há vagas disponíveis para o recém-nascido, muitas vezes prematuro, na neonatologia - a solução é a grávida ir para outro hospital, às vezes longe de casa.

Marlene Galego, de 29 anos, tem uma dessas histórias para contar, a roçar o rocambolesco. Vive em Portimão, esteve internada no Santa Maria e no Garcia de Orta, em Almada, mas acabou por ter os gémeos Bernardo e Benjamim em Faro. E ainda teve de se deslocar a Barcelona porque a certa altura colocou-se a hipótese de ter de desistir de um dos bebés porque estava com baixo crescimento - foi encaminhada para Espanha pelo Santa Maria, depois de a situação ter sido detetada às 15 semanas, em Portimão. Acabou por não acontecer nada. O médico de Barcelona disse-lhe que os gémeos verdadeiros iriam sobreviver, mas que teriam de nascer até às 34 semanas.

Viveu a gravidez em sobressalto. Era acompanhada no Santa Maria, fazia duas viagens semanais do Algarve para Lisboa. Das 27 para as 28 semanas foi internada no Santa Maria e numa das ecografias foi detetado um problema no coração do mesmo bebé. Os médicos entenderam que teria de fazer uma cesariana de urgência, mas não havia vaga para os gémeos na neonatologia.

"Em Almada o obstáculo foi uma pessoa. Sobre Santa Maria sinto que zelou demasiado"

Foi então transferida para Almada, onde esteve durante três semanas e de onde sairia rumo ao sul antes de os bebés nascerem. "No Garcia de Orta acharam que não era necessário fazer a cesariana", conta Marlene.

Benjamim e Bernardo acabariam por nascer com 34 semanas menos um dia, em Faro, a 22 de abril do ano passado. Estiveram internados um mês. Marlene, que tem uma filha de 4 anos, diz que a gravidez dos gémeos "foi uma aventura".

"Sobre o Santa Maria, sinto que zelou demasiado. O médico de Barcelona recomendou que eu fosse vista de 15 em 15 dias, no Santa Maria quiseram que fosse vista duas vezes por semana", conta, explicando que o marido aproveitava as folgas para a acompanhar, mas que estas deslocações representaram "uma renda".

MAC e Dona Estefânia também já reduziram vagas

A situação do Santa Maria "não é nova". "Tem acontecido com muita frequência encerramentos", afirma ao DN Teresa Tomé, coordenadora da unidade de Neonatologia do Centro Hospitalar Lisboa Central, que inclui a Maternidade Alfredo da Costa (MAC) e o Hospital Dona Estefânia.

Isto é um problema " nacional", refere a médica. O mesmo diz o presidente do Colégio de Neonatologia da Ordem dos Médicos. "O único que não tem precisado de reduzir vagas, tanto quanto eu sei, é o Centro Materno-Infantil do Norte", afirma Daniel Virella. "A falta de enfermeiros existe em todos os hospitais e em todas as áreas e particularmente em neonatologia."

A MAC e o Dona Estefânia também já tiveram necessidade de encerrar vagas por falta de recursos humanos "quando o horário das enfermeiras foi reduzido [das 40] para as 35 horas", o que começou a ser aplicado no ano passado. "Só que o da Estefânia e a MAC têm um número de postos muito superior a qualquer outra unidade, portanto vamos tendo sempre alguma capacidade de resposta", diz Teresa Tomé.

Daniel Virella explica que no Dona Estefânia, onde trabalha, ainda estão reduzidos: "Há menos duas vagas nos cuidados intensivos."

"Na MAC fechámos duas vagas de cuidados intensivos e três de cuidados intermédios. Nós temos uma lotação de 42 postos", relata Teresa Tomé.

Transferência de bebés de Lisboa para Coimbra e para Évora

O problema "é geral", diz o presidente do Colégio de Neonatologia, e torna-se mais complicado quando é necessário diminuir o número de camas quando o de "vagas disponíveis para cuidados intensivos na Grande Lisboa e na região sul é reduzido".

Nesse sentido, já foi necessário contar com a "colaboração de Coimbra ou de Évora", mas também dos "hospitais mais periféricos da Grande Lisboa para conseguir garantir os cuidados". Transferências têm acontecido pontualmente. "Nos últimos anos tem sido mais frequente", constata o médico.

No último ano, "por motivo de unidades com taxa de ocupação de 100%, houve apenas quatro casos" de bebés transferidos de Lisboa para Coimbra, explica o Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC).

"Desde a criação, em 1990, das Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais que o CHUC recebe e, por vezes, envia bebés para outras unidades do país. Trata-se de uma situação normal, dentro do quadro, há muitos anos estabelecido, no âmbito da rede de referenciação materno-fetal/infantil. São sempre situações pontuais em que as unidades, devido a um afluxo temporário de recém-nascidos com patologia, alcançam taxas de ocupação de 100%. O número de pedidos de transferência não tem aumentado, mantendo-se dentro do que tem sido a normalidade ao longo dos últimos anos", responde o CHUC ao DN.

Também Évora, para onde já foram enviados recém-nascidos dos hospitais de Lisboa - o Hospital não informou quantos foram -, "sempre que é necessário" e desde que tenha vagas, recebe recém-nascidos de hospitais e maternidades de outras regiões. A unidade de cuidados intensivos neonatais é a unidade de referência para todo o Alentejo e tem capacidade instalada para dez bebés, incluindo três nos cuidados intensivos.

Os hospitais de Cascais e Beatriz Ângelo (Loures) são unidades de saúde periféricas que também têm dado resposta quando há falhas na rede de referenciação dos cuidados neonatais do país. São hospitais geridos em parceria público-privada (PPP) e que vão "além daquilo que lhes está atribuído". "Felizmente, sabemos que eles têm meios técnicos e humanos para o fazer", conta Daniel Virella.

Também o setor privado tem colaborado. "Mas obviamente não pode nem quer ficar com as situações de maior risco", esclarece Teresa Tomé. Aliás, é de salientar que os hospitais privados só podem assistir mulheres em trabalho de parto a partir das 33 semanas.

Uma enfermeira do hospital de Faro, que não quis identificar-se, põe o dedo na ferida: "Se os hospitais de Lisboa começam a fechar vagas e a deixar de receber, não sei o que acontecerá..."

Rede de referenciação "ajudou à redução da mortalidade infantil"

Portugal tem uma rede de referenciação neonatal que possibilita "gerir as necessidades consoante a oferta que há, garantir sempre uma gestão que permite que todos os recém-nascidos que precisem de cuidados intensivos neonatais os tenham" de forma adequada, explica Daniel Virella.

É, no fundo, uma rede de articulação de cuidados neonatais que, segundo a coordenadora de neonatologia do Lisboa Central, é um modelo reconhecido e defendido porque "gera melhores resultados".

Teresa Tomé defende, por isso, que os encerramentos de camas dos últimos anos nas unidades de neonatologia devem ser avaliados pela Administração Regional de Saúde e pela tutela. Afinal, "existe uma rede que funciona", que melhora a organização, o que ajudou, por exemplo, à "redução da mortalidade infantil".

O conselho de administração do Centro Hospitalar Lisboa Ocidental (CHLO) - que inclui os hospitais São Francisco Xavier, Egas Moniz e Santa Cruz -, em resposta escrita ao DN, refere que "neonatologistas e obstetras de todos os hospitais trabalham em estreita colaboração uns com os outros, sendo frequente a transferência de parturientes com bebés in utero, caso haja previsibilidade de alto risco e falta de vagas em Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais".

Com cinco camas de cuidados intensivos e nove de intermédios na unidade de neonatologia, o CHLO diz que a colaboração entre as unidades de saúde nesta área "é tão normal e habitual que o encerramento total ou parcial de uma das maternidades implica um ligeiro aumento de bebés, mas não é significativo porque é sempre assegurada e confirmada a compliance das outras unidades de cuidados intensivos neonatais".

Mas esta rede de referenciação tem tido dificuldades, indica a coordenadora da unidade de Neonatologia do Centro Hospitalar Lisboa Central. "Acho que estamos a regredir", opina Teresa Tomé.

As dificuldades na articulação na rede de cuidados neonatais, segundo a médica, contribuem "para a ansiedade dos profissionais e para a necessidade de passarem um bom tempo do seu trabalho a saber onde há vagas, como podem fazer, como podem transferir".

Uma gestão que se torna muito mais difícil com a escassez de recursos humanos e com a necessidade de "transferir as grávidas do hospital onde estavam e onde se pensava que iriam nascer os bebés para outro, às vezes na mesma cidade, outras não", exemplifica Daniel Virella. Para já, tem sido possível, "mas esticando muito os recursos humanos e técnicos".

TIP, as ambulâncias que fazem transporte de recém-nascidos

Quando é apenas transferido o recém-nascido, o transporte é feito pelas TIP, as ambulâncias de Transporte Inter-Hospitalar Pediátrico. Um sistema do INEM que presta cuidados a prematuros, a recém-nascidos em situação de risco e a crianças gravemente doentes (até aos 18 anos), permitindo a sua estabilização e o transporte para hospitais onde existam unidades de cuidados intensivos neonatais e/ou pediátricas ou especialidades ou valências não disponíveis no local de origem. Nesta caso, o processo é diferente, explica a coordenadora nacional dos TIP, a pediatra Paula Neto: "Os hospitais contactam o TIP, que, por sua vez, contacta as maternidades para arranjar uma vaga na neonatologia."

Existem quatro TIP, baseadas em Lisboa, Porto, Évora e Faro e estão equipadas com incubadoras e material necessário à estabilização e transporte. Em cada ambulância - que só realiza mesmo transportes entre hospitais - a tripulação é constituída por um médico pediatra com experiência em cuidados intensivos, um enfermeiro e um técnico de emergência pré-hospitalar.

Desde 2007 até 2018 foram transportados 11 208 recém-nascidos. Mas os números têm vindo a descer, o que coincide com a criação da TIP de Faro.

Paula Neto considera, aliás, que os quatro transportes são suficientes e que raramente é necessário deslocar uma ambulância de uma região para outra, salvo uma ou outra exceção com gémeos, como aconteceu numa transferência de Lisboa para Évora.

A saída de enfermeiros para o estrangeiro e o setor privado na base do problema

Para o médico do Hospital Dona Estefânia, os cidadãos devem estar "muito preocupados". Não só com os cuidados neonatais, "mas com os outros cuidados que ultrapassam a pediatria".

Até porque a carência de enfermeiros não se reflete só na área da neonatologia. Um problema que, diz, começou há muitos anos com a saída destes profissionais de saúde para as unidades de neonatologia do estrangeiro e para o setor privado.

De acordo com a Ordem dos Enfermeiros, faltam cerca de 30 mil enfermeiros em Portugal e há cerca de 18 mil profissionais que estão a exercer no estrangeiro, com destaque para Inglaterra, Suíça e Bélgica.

Na base do problema, defende o médico, está a crise financeira, "associada à quebra das carreiras na área da saúde que impede que haja progressão com a consequente melhoria salarial". E não só. Mas também "que tenham acabado com a possibilidade de contratar pessoas para substituir não só médicos e enfermeiros mas também auxiliares administrativos".

Perante a dificuldade dos hospitais em contratar enfermeiros, que estão de baixa prolongada, por exemplo, e que tem levado a constrangimentos nos vários serviços de saúde, em particular nas unidades neonatais do país, o governo publicou, na semana passada, dia 18, um despacho que permite aos hospitais contratar profissionais de saúde para substituir saídas definitivas ou temporárias por um período igual ou superior a 120 dias, com efeitos retroativos a partir de 1 de janeiro de 2019.

A ministra da Saúde também anunciou a contratação para "muito em breve" de cerca de 500 enfermeiros. Já no início deste ano, o governo tinha aprovado a contratação de 450 enfermeiros para os hospitais do SNS.

Nesta terça-feira, o Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte (CHULN), de que fazem parte o Hospital de Santa Maria e Hospital Pulido Valente, disse ao DN que recebeu autorização para contratar 59 profissionais, entre eles 38 enfermeiros. "Com estas contratações de substituição, o serviço de neonatologia vai poder brevemente retomar a sua atividade normal", refere o comunicado do CHULN.

Falta de médicos preocupa

Os hospitais passam assim a poder contratar enfermeiros sem a obrigatoriedade do aval do Ministério da Finanças. Mas o despacho não inclui os médicos, o que levou a Ordem a acusar o governo de discriminação. "Estão a esquecer-se de uma pedra importante do sistema", lamenta Teresa Tomé.

Daniel Virella explica que devido a restrição de contratação as unidades neonatais "têm quadros médicos reduzidos e envelhecidos".

"Por lei, há pessoas que já podiam deixar de fazer serviço de urgência ou de trabalhar à noite e continuam a fazê-lo porque é preciso garantir os serviços continuados: 24 horas por dia e sete dias por semana", relata. Fazem-no, "mas a custo de muito esforço", sublinha.

Conta que alguns médicos fazem serviço de urgência mais do que uma vez por semana para, por exemplo, "satisfazer as necessidades que tem de ter o transporte de emergência neonatal que também tem de ter médicos e enfermeiros, que são os mesmos das unidades de cuidados intensivos".

Uma carência de recursos humanos que leva os profissionais a fazer mais horas extraordinárias do que está estipulado, de modo a que o serviço esteja garantido. "Conseguimos porque todos nós, médicos e enfermeiros, fazemos mais turnos do que por lei teríamos de fazer, com todo o cansaço e risco de erro que isso implica."

E Daniel Virella dá o seu próprio exemplo para ilustrar a realidade: "A legislação, por exemplo, diz que só podemos cumprir um máximo de 180 ou 200 horas extraordinárias por ano. No ano passado, fiz mais de mil. Não por precisar do dinheiro. É preciso é que haja cá alguém, eu e os meus colegas a assegurar."

Para garantir o serviço sem excesso de horas nos cuidados neonatais, o Hospital Dona Estefânia precisaria de, "pelo menos, quatro neonatologistas". "Enfermeiros, pelo menos oito", conclui.

A presidente da Sociedade Portuguesa de Neonatologia diz que se este problema não for acautelado pode tornar-se mais grave a curto prazo. "Não quer dizer que os cuidados são descurados, mas é à custa do cansaço muito grande, à custa do burnout das pessoas, que trabalham e que não deixam de salvar vidas. Mas há coisas, como bases de dados e outras, que passam para segundo plano."

Nascimento de prematuros tem aumentado

À saturação das unidades de neonatologia também não é alheio o facto de o número de prematuros em Portugal ter vindo a crescer todos os anos, o que aumenta a necessidade de cuidados neonatais.

De acordo com os dados divulgados no ano passado nas Estatísticas Demográficas do Instituto Nacional de Estatística, em 2017 nasceram em Portugal 7011 crianças prematuras, mais 210 do que no ano anterior. O que significa que 8,1% dos bebés nascidos no nosso país são pré-termo.

Isso mesmo faz questão de salientar a diretora da Unidade de Neonatologia do Beatriz Ângelo, Fernanda Melo, realçando que cada vez mais as mulheres têm filhos em idade mais avançada, com risco de hipertensão e outras patologias associadas - de facto são as mulheres com mais de 40 anos que têm mais filhos prematuros.

Outra das razões apontadas pelos especialistas para o nascimento de cada vez mais prematuros são o recurso a técnicas de reprodução medicamente assistida e as gravidezes gemelares.

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