Cuidados Intensivos: "Sem recursos humanos ou voltamos a fechar tudo ou há mais mortes"

João Gouveia é médico especialista em medicina interna e medicina intensiva. Em entrevista ao DN, como presidente da Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos, no dia em que o país passou a barreira dos mil casos diários de covid-19, diz que poderemos vir a viver uma crise grave. E alerta: "São precisos mais profissionais" para responder ao que aí vem.

João Gouveia é médico desde 1994. Escolheu como primeira especialidade medicina interna, mas, depois, apaixonou-se pela medicina intensiva, talvez por ser a medicina que "dá resultados imediatos da nossa atuação", talvez por ser a medicina que alia a parte clínica a uma componente técnica de que gosta muito. Exerce-a desde 1996. Ao DN, diz ser um otimista incondicional, mas que o otimismo "por si só é tonto".

É preciso trabalhar para ter razões para o ser. E porque está na linha da frente desde o início da pandemia não pode deixar de realçar a performance do país, da comunidade e da saúde, que diz ter sido uma dupla vitória. Mais de seis meses depois, teme que estejamos pior para enfrentar o que aí vem e explica porquê nesta entrevista, realizada no dia em que o país ultrapassou os mil casos diários de covid-19 e em que já há hospitais em pressão nos cuidados intensivos.

As unidades de cuidados intensivos estão mais bem preparadas para enfrentar uma segunda vaga?
Se compararmos com a situação de março diria que, por um lado estão melhor, por outro pior.

Porquê?
Em março houve uma capacidade de adaptação extraordinária à situação que se adivinhava e que pensávamos ser uma desgraça, um autêntico tufão. Quando a sociedade publicou as recomendações sobre a resposta da medicina intensiva e sobre as necessidades que tínhamos, tomou-se a decisão de reduzir a procura e de diminuir a atividade programada de forma a expandir a medicina intensiva. Ocupámos espaços de outras áreas, como blocos operatórios e recobros, e utilizámos profissionais, médicos e fundamentalmente enfermeiros, também de outras áreas, mas com experiência em medicina intensiva. Foi assim que conseguimos dar resposta à primeira fase e que tivemos um desempenho extraordinário.

Portugal foi elogiado internacionalmente por essa resposta...
Posso dizer que em termos de medicina intensiva Portugal teve uma mortalidade que é das melhores a nível mundial. Foi uma grande vitória da comunidade, que conseguiu reduzir o número de casos positivos, e da saúde pública, o que se traduziu de forma importante na medicina intensiva.

"Nesta fase, não vamos poder ocupar os espaços que ocupámos em março nem vamos ter os profissionais que tivemos. E esta é a grande preocupação".

Então, porque diz que estamos pior?
Porque, neste momento, além da covid, há um grande potencial para outras doenças respiratórias, porque as unidades hospitalares já estão a funcionar em pleno, com todas as outras atividades, que, à partida, não poderão parar - aliás, seria muito mau se isso acontecesse - como pararam em março. Por exemplo, à medicina intensiva voltaram a chegar os traumas, os AVC, os doentes coronários agudos e mais doentes respiratórios. O que também não aconteceu tanto na primeira fase. Portanto, nesta fase, não vamos poder ocupar os espaços que ocupámos em março nem vamos ter os profissionais que tivemos. E esta é a grande preocupação.

Não estamos melhor do que em março?
Estamos mais bem preparados em termos de reconhecimento da doença, porque, no início, era o desconhecido. Tínhamos de descobrir a reação dos doentes aos tratamentos, que tratamentos deveríamos fazer. Agora, não. Já não estamos na fase da ciência de internet. Hoje sabemos quais os tratamentos eficazes e o que fazer em certas situações. Os médicos ganharam um feeling e um saber no tratamento dos doentes, que já é uma mais-valia significativa.

Estamos pior em equipamento"?
Temos muito mais equipamento. Chegaram ventiladores, monitores e alguns hospitais já conseguiram avançar com os seus planos de expansão, aumentando significativamente o número de camas de medicina intensiva em relação ao que havia na fase pré-covid. Neste momento, também já há novos circuitos, bem oleados, e todos sabemos como funcionar. É preciso dizer que fora da medicina intensiva também se melhorou muito, aumentando-se a capacidade na assistência ao doente covid e não covid. Por exemplo, uma coisa importante foi o aumento da capacidade de testagem. Onde ainda estamos mal é nos recursos humanos, ainda não temos os necessários.

A situação não vai ser resolvida?
A nível médico sei que está para ser publicado um despacho do governo que abre concurso para formar 48 especialistas. Não são internos, é uma formação mais rápida. É a formação pela via clássica e só para quem já têm uma especialidade médica considerada afim à medicina intensiva, como medicina interna, anestesia ou cardiologia. Mas daqui a dois anos, de acordo com a expansão de camas que está a haver, esperamos ter mais 94 especialistas. Agora, temos esperança que este concurso dos primeiros 48 decorra o mais rapidamente possível para ajudar a termos mais especialistas nesta fase.

"Nesta fase vai ser imprescindível trabalhar em rede para rentabilizar os recursos e os cuidados".

Em relação às camas na medicina intensiva, qual era a capacidade pré-covid e agora ?
Não consigo dar um número exato, mas sei que no pico da pandemia chegámos a ter um aumento de 60%. Neste momento, estamos abaixo das que tivemos na primeira fase, mas acima do que tínhamos antes da pandemia. Mas esta capacidade também tem uma variação regional e local. Por isso, defendo que para enfrentarmos melhor a pandemia é preciso que funcionemos em rede. Na primeira fase quase não foi necessário, mas estou convencido de que agora, com toda a atividade programada a decorrer, vai ser imprescindível.

E o que é funcionar em rede?
Funcionar em rede significa que um doente pode entrar num hospital, mas depois ser transferido para outro para ser tratado em medicina intensiva, nem que seja um hospital mais pequeno. Isto não é mau. Pelo contrário, é um procedimento de rentabilização dos meios na rede de cuidados e de segurança para o doente. Isto tanto pode acontecer a um doente com covid como a um sem covid. Se queremos manter a resposta dupla, covid e não covid, temos de pensar em rede.

Na sua opinião não faz sentido a divisão de unidades covid e não covid?
Em relação a isso, tenho a dizer duas coisas. A primeira é que não é ético fazer distinção entre doentes com base nas patologias. Os doentes são doentes, tenham ou não covid. E todos os doentes têm direito à assistência. O que é preciso é haver circuitos perfeitamente montados para doentes covid, doentes suspeitos de covid e doentes não covid, por questões de segurança para estes e para os profissionais. Acho que estes circuitos têm de existir em todos os hospitais. Em termos de medicina intensiva até posso equacionar que pode haver unidades que, pelo facto de haver menos casos nas zonas onde estão, fiquem dispensados de ter doentes covid, mas tal tem sempre de ser avaliado a nível regional e pelo eixo de referenciação.

Quer exemplificar?
Por exemplo, o Hospital de Santa Maria é uma unidade de fim de linha. Tem suporte extracorporal para a insuficiência respiratória, se necessitarmos de vagas para doentes com necessidade de ECMO, os outros que não precisem destes cuidados terão de ser transferidos para outra unidades.

Isso é adaptar os cuidados às necessidades...
Todos os hospitais têm a obrigação de rentabilizar os recursos que têm para expandir a medicina intensiva. Só assim conseguiremos dar resposta à fase que aí vem. Mais uma vez digo que é muito importante que todos os hospitais tentem ter autorização para contratar mais assistentes operacionais e sobretudo enfermeiros, que tentem recrutar de outros serviços profissionais já com experiência em medicina intensiva. É preciso que haja mobilidade interna e organização em rede para se rentabilizar ao máximo a capacidade instalada para tratarmos os doentes covid e não covid.

Refere repetidamente a contratação de profissionais, o ministério anunciou que iria investir na medicina intensiva. Não aconteceu?
Têm sido feitas algumas contratações, sobretudo de assistentes operacionais. Como disse, vai ser lançado um concurso para 48 médicos e sei que em setembro foram contratados alguns enfermeiros. A Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos está a fazer esse levantamento, mas ainda não tenho dados finais. Foi também lançado um programa de dois milhões de euros para melhorar as infraestruturas. Há projetos que estão a ser apresentados e avaliados pelas ARS e pela ACSS, outros que já estão a ser postos em prática e outros já concluídos.

Qual é o objetivo destes projetos?
Uns têm em vista o aumento de camas e de segurança na medicina intensiva - é o caso do projeto do Centro Hospitalar São João, no Porto, o qual não aumenta muito o número de camas, mas que aumenta a segurança das camas existentes com quartos de isolamento. O projeto do Centro Hospitalar Lisboa Central aumenta o número de camas e a segurança destas, ao aumentar também a capacidade de isolamento. Agora, há uma questão em relação aos projetos a decorrer, é que estes sejam realizados sem comprometer a capacidade de resposta dos serviços. Também é preciso ter isto em atenção.

Já que falamos de investimento, o governo anunciou a compra de 500 ventiladores. São mesmo a diferença entre a vida e a morte? E se não houver pessoal para os monitorizar?
Respondo: sim e não. Se não tivéssemos ventiladores teríamos chegado à situação de escolher quem ficava ou não no ventilador e durante quanto tempo, para ver se responderia ou não. O que aconteceu em outros países, como Itália. Felizmente, não chegámos a isso. E nesta fase já temos ventiladores suficientes para não chegarmos também. O problema é não termos pessoas suficientes para poder olhar para os ventiladores, mais importante, para tratar os doentes que estão nos ventiladores. Repito: conseguimos passar bem por uma primeira fase, porque pudemos ir buscar médicos, enfermeiros e outros profissionais a outros serviços. Neste momento, não podemos fazê-lo.

Se não houver reforço de profissionais o que poderá acontecer?
Se não houver reforço de recursos humanos só temos duas hipóteses. Ou se fecha tudo outra vez ou vão morrer mais pessoas.

Essa medida já deveria ter sido tomada?
Sou da perspetiva que o importante é fazer. Houve contratações, mas são precisas mais. É preciso não esquecer que, quando a pandemia começou, estávamos na cauda da Europa em termos de medicina intensiva. Melhorámos imenso, mas se não houver um aumento forte nos recursos humanos poderemos ter uma crise grave.

Neste momento, a taxa de ocupação nos hospitais é de 60% a 70%. É confortável?
Do ponto de vista global é confortável. Na medicina intensiva, em teoria, temos de nos programar para uma ocupação de camas até 80% a 85%, para poder responder a todas as solicitações extra, e sem desperdício de recursos. Isto é o equilíbrio entre a oferta e a procura. O problema é que temos sítios absolutamente sobrecarregados, com taxas superiores a estas, e outros com uma ocupação de 20% a 30%. Daí a importância de funcionarmos em rede.

Neste momento, temos uma taxa de doentes em UCI mais baixa do que no pico da pandemia.

Nesta semana havia 104 doentes em UCI. É um número reduzido?
Na primeira vaga, 24% dos doentes internados com covid receberam cuidados na medicina intensiva. Esta foi a percentagem máxima que tivemos. Neste momento, há valores mais baixos. Só cerca de 16% é que passam pelas UCI.

Isso é bom...
Pode querer dizer duas coisas, que, por um lado, temos já tratamentos que começam na enfermaria e que fazem que o doente não chegue à medicina intensiva, o que é uma mais-valia em relação à primeira vaga, e por outro lado que temos tido um maior número de casos em grupos que não são os de risco clássicos. Por exemplo, pessoas mais jovens, com menos fatores de risco para complicações e que acabam por ter uma doença mais ligeira, não necessitando da medicina intensiva.

O que é importante agora?
Penso que tomámos as medidas certas nas alturas certas, mas demorámos algum tempo a perceber que isto não era um terramoto que nos ia cair em cima e que no dia seguinte haveria sol. Nesta fase, penso que devemos ser mais criteriosos na paragem da atividade em saúde. É preciso saber qual a atividade que não pode parar, a que pode e a que pode ser desviada para outros hospitais - devemos criar modelos de colaboração diferentes entre hospitais e propor para alguns tipos de atividade programada, de acordo com a sua complexidade. É importante que haja uma orçamentação correta em termos do SNS. Este não é um problema de agora, nem específico da covid-19, mas apanha-nos nesta fase, e o que a pandemia tem feito é colocar a nu algumas das nossas fraquezas.

Está otimista em relação ao que aí vem ou o pior ainda está para chegar?
Sou um otimista incondicional, mas penso que podem vir coisas más. O otimismo só por si também é tonto, temos é de corroborar e dar razões para que ele exista, mas para isso temos de trabalhar.

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