Natália, a menina que está a mudar a história da doença rara que tem

O diagnóstico foi-lhe feito aos 20 dias de vida: atrofia muscular espinhal tipo 1, a forma mais grave da doença. O prognóstico de sobrevida era de dois anos, mas Natália já fez três em setembro. Hoje, senta-se, bate palmas, gosta do Panda e da Patrulha Pata e começa a falar. Os pais tiram da "caixinha" os sonhos guardados. Natália foi das primeiras a ser tratada com o medicamento mais caro do mundo, dois milhões de euros, recentemente comparticipado por financiamento público, e o segundo a aparecer na história da doença como terapia. Afinal, há futuro para bebés como ela, mas faltam apoios, celeridade nas ajudas e o rastreio precoce no teste do pezinho.

Natália entra de óculos escuros e a palrar na sala onde falamos com a médica que a acompanha desde o seu primeiro mês de vida, Teresa Moreno, a neuropediatra do Serviço de Pediatria do Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte, que integra o Hospital de Santa Maria. "Hoje, não há picas, só passeio e brincadeira", diz-lhe a médica. Natália está sentada no carrinho e na mão mostra a "pepa" (chupeta), que já consegue agarrar. "Tens sapatos novos, estás linda", continua Teresa Moreno.

A mãe, Andrea Santos, solta uma gargalhada: "Dá um soquinho à doutora. Ela já dá", explica. Natália fecha a mão e encosta-a à da doutora. Um gesto que é uma vitória para quem tem atrofia muscular espinhal (AME) tipo 1, a forma mais grave desta doença rara e para a qual até há três anos ainda não havia qualquer terapia que salvasse um bebé como ela de uma sobrevida máxima até aos dois anos.

"A atrofia muscular espinhal é uma doença neurodegenerativa predominantemente pediátrica, que leva à perda progressiva das células do neurónio motor. Ou seja, das células que partem da espinhal medula e que comandam os músculos do nosso corpo. É uma doença que leva inevitavelmente a uma tetraplegia e a uma perda progressiva da força muscular, atingindo também os músculos respiratórios", explica Teresa Moreno.

"O tipo 1 manifesta sintomas no primeiro mês de vida. Estes bebés nunca se chegavam a sentar e, muitas vezes, nem sequer tinham o controlo cefálico. O prognóstico de sobrevida era, no máximo, de dois anos, mas 80% faleciam no primeiro ano de vida. Isto até há três anos, antes do aparecimento destas novas terapias.". A médica termina a frase com um sorriso nos lábios, lembrando: "Desde que estou no hospital, tive, pelo menos, 23 meninos que faleceram com este diagnóstico antes de aparecer uma medicação."

Agora acredita que esse tempo passou, que hoje é o tempo das terapias génicas e de outras igualmente inovadoras, tanto para esta doença como para outras que vivem ainda essa mesma realidade. "Há dias estava a ler um artigo na revista científica Nature que dizia ser previsível que a FDA (autoridade norte-americana para a regulação do medicamento), em 2025, comece a ter pedidos de aprovação para 10 a 20 novas terapias génicas anualmente e para doenças diferentes. É verdadeiramente entusiasmante viver este tempo", confessa.

Até porque, e no caso da AME, a prevalência ainda é de um em cada 10 mil nados vivos. "É uma doença frequente dentro das raras, embora em Portugal nasçam poucos doentes por ano", já que a média de nascimentos se situa agora nos 80 mil. Atualmente, estima-se que existam 120 a 130 doentes com AME nos seus vários tipos - 1, 2, 3 e 4. Nos tipos 2, 3 e 4 os doentes são diagnosticados mais tarde, alguns já em idade adulta, e com um prognóstico de sobrevida bem mais elevado. "Há doentes com 40, 50 e mais anos", explica Teresa Moreno.

"O diagnóstico deixou-nos sem chão"

Andrea, mãe de Natália, começa por dizer que não gosta sequer de se lembrar do dia em que o diagnóstico foi confirmado, pouco mais de 20 dias após o parto. "A Natália nasceu muito mexida, e ao fim de 15 dias comecei a perceber que estava a parar os movimentos. Marquei consulta para uma pediatra, que desvalorizou a situação, dizendo que era ainda muito bebé. Esperei mais uns cinco dias e fui a outra médica, que deu o alerta para a possibilidade de haver uma doença neuromuscular. Essa médica falou logo com a Dr.ª Teresa Moreno, que viu a Natália dois a três dias depois e que confirmou o diagnóstico. Eu e o meu marido ficámos sem chão. Ele dizia não saber o que dizer ou pensar, eu só chorava. Tudo mudou na nossa vida", conta, ao mesmo tempo que dá atenção à filha, brincando com ela e limpando-lhe a baba, que ainda não consegue absorver. "A deglutição foi sempre um dos problemas da Natália", explica.

Quando Andrea e o marido se conheceram, ela com 40 anos, ele com 50 e já pai, decidiram que não queriam mais filhos, mas a gravidez aconteceu e acabaram por ficar felizes. "Tudo correu bem. A única coisa que tive no final da gravidez foi diabetes. O parto estava previsto para 27 de setembro de 2018, mas a 25 fui fazer o CTG - o exame que avalia o batimento cardíaco - e a médica achou que a bebé já não se mexia como devia e que algo podia não estar bem. Fiquei logo internada, para cesariana, e a Natália nasceu nesse dia, às 18h45. Foi tudo ótimo, mas ao segundo dia notámos uns tremores nos braços da menina. O meu marido alertou a enfermeira para isso e explicaram-nos que, por eu ter tido diabetes, ela poderia estar com falta de açúcar. Levaram-na para a neonatologia, deram-lhe soro e ela não tremeu mais."

Em casa corria tudo tranquilo, mas rapidamente apareceram sinais de alerta. "A minha recuperação foi boa, a da Natália também, mas ao fim de 15 dias comecei a notar que algo não estava bem. Do nada ela começou a parar. Nós agarrávamos os bracinhos dela e eles caíam, e ela não os levantava mais." Os vídeos que fez da filha quando saiu da maternidade e de como reagia já em casa comprovaram as suspeitas de Andrea: "Ela fazia e deixou de fazer." Mas ela e o marido estavam longe do que iria acontecer. "Não gosto desse dia, foi um dia muito escuro para nós. Pensei que ia ficar doida. Tivemos de guardar numa caixinha todos os sonhos que tínhamos para ela, tudo o que já estava planeado, como a creche para onde iria."

"Não gosto desse dia, foi um dia muito escuro para nós. Pensei que ia ficar doida. Tivemos de guardar numa caixinha todos os sonhos que tínhamos para ela, tudo o que já estava planeado, como a creche."

A notícia abalou toda a família. "Os meus pais vieram da Baía para cá para nos apoiarem. Emocionalmente, ficámos muito perdidos. A nossa vida mudou completamente, tive de deixar de trabalhar", mas a Natália está cá e "todos os dias se supera". "Temos tido tantas vitórias nestes três anos!", salienta. Os sonhos começam a sair da caixinha, alguns já se concretizaram, como o de a levar à praia, a experimentar a areia e a água do mar, mesmo debaixo dos olhares estranhos de alguns. "As pessoas metem-se com ela, acham-lhe piada, só quando veem a sonda é que estranham", mas isso não incomoda Andrea e Fernando, que fazem questão de levar a filha com eles para todo o lado. "Achamos que as pessoas têm de ver mais crianças com estas características até para explicar aos próprios filhos que aquela menina usa um ventilador ou uma sonda e porquê."

Aos quatro meses começou a tomar medicação

Natália tinha quatro meses quando começou a tomar o primeiro medicamento que apareceu no mercado para a doença. "A primeira medicação para a AME foi aprovada nos EUA em 2018, mas rapidamente chegou ao resto do mundo, porque não havia nenhum medicamento para a doença. O fármaco é o nusinersen, aprovado para todos os tipos de AME, que tem tido até agora um sucesso muito significativo no retardar a evolução da doença", explica Teresa Moreno. O nusinersen começou logo a ser usado em alguns dos meninos que acompanhava em 2018. "Chegámos a ter nove meninos a fazer tratamento ao mesmo tempo. Neste momento, só tenho dois, os outros sete mudaram para outras terapêuticas que apareceram entretanto."

Quando propôs a Andrea e Fernando que a filha fosse tratada com este medicamento, eles não disseram logo que sim. "Pensei que os efeitos secundários seriam bem piores do que o benefício, mas depois fui ler tudo o que havia sobre o medicamento e os seus efeitos e aceitei. E a Natália começou a terapia." Não foi fácil, até porque o medicamento é injetado de quatro em quatro meses através de punção lombar. Mas para Andrea "foi o que salvou a Natália", até ao aparecimento do zolgesnam.

"Achamos que as pessoas têm de ver mais crianças com estas características, até para explicarem aos próprios filhos que aquela menina usa um ventilador ou uma sonda e porquê."

"A seguir ao nusinersen apareceu o zolgesnam. Foi a primeira terapia génica a ser aprovada no mundo para uma doença. Foi em maio de 2019, pela FDA, nos EUA. É um medicamento administrado de forma intravenosa e uma vez na vida, de administração mais simples e atuando a nível sistémico, e não apenas ao nível da espinal-medula, que é o cerne da questão", sublinha a médica. Hoje já há um terceiro fármaco, o ridisplam, que "foi aprovado pela FDA, nos EUA, em 2020 e na Europa, pela EMA, já em 2021". "É um medicamento oral, um xarope com sabor a banana, e que até agora estava a ser administrado em Portugal no âmbito do Programa de Acesso Precoce a Medicamentos (PAP)."

Em Portugal, Natália e Matilde - esta última a bebé cujos pais lançaram uma campanha nas redes sociais para angariar dinheiro destinado à compra do zolgesnam assim que este foi aprovado nos EUA, tornando-o conhecido como o fármaco mais caro do mundo, já que o preço rondava os dois milhões de euros - receberam-no no dia 27 de agosto de 2019; Natália uma hora antes de Matilde. "A Natália tinha quatro meses quando fez o nusinersen e 11 meses quando tomou o zolgesnam. A reação a este último, que pode ser tomado até aos 21 quilos, tem sido ótima. Ela engasgava-se muito e melhorou imenso na deglutição. Depois deste medicamento, só teve um internamento por infeção, em dezembro de 2019, e um por engasgamento, em fevereiro de 2020", conta a mãe.

Um ano e nove meses sem novos internamentos. Andrea sabe que não há medicamento que vá curar a filha da doença rara que recebeu de forma hereditária, já que para esta se manifestar é necessário que o pai e a mãe tenham o mesmo gene que lhe dá origem, mas sabe que aquele que ela recebeu aos quatro meses lhe travou a doença e lhe irá dar mais tempo de vida do que o que era previsível. "No início, as hospitalizações eram sucessivas. Agora não, e tem mais qualidade de vida."

"Muitas vezes são pedidas talas para se colocarem nos pés e nas pernas de alguns meninos e quando estas chegam o pé e a perna já cresceram e as talas não servem. O processo é muito burocrático e moroso."

Uma vida preenchida pela reabilitação e com esperança no futuro. "Ela faz terapia todos os dias", porque nesta altura Andrea tem uma certeza: "O medicamento é muito bom, mas se não houvesse terapia a recuperação não seria a mesma." E faz terapia da fala todos os dias. "Já repete o que dizemos. Começa a querer formar frases, mas ainda não a conseguimos perceber", diz a mãe. A menina faz natação, "adora, nunca quer sair da água e dos braços da treinadora", fisioterapia motora e psicomotricidade, e já "rasteja para agarrar as coisas que quer", e faz também hipoterapia: "Mantém-se sentada e sem medo. Quando o dia termina, ela está cansada e eu também", mas se não fosse assim Natália não faria tudo o que faz e que até há três anos era impensável para um bebé com o diagnóstico dela. "Se não fossem os novos medicamentos, ela já não estaria cá", admite a médica.

Reabilitação custa 1300 euros e precisam de ajuda

Andrea confessa que o importante é ela estar cá. "Temos uma conexão brutal, quando ela não está bem, eu percebo logo." A casa onde vivem "parece uma clínica de reabilitação", mas tem de ser, embora esta seja a parte mais difícil de assegurar. "As terapias são muito caras e eu tive de deixar de trabalhar. Todos os meses gastamos entre 1200 e 1300 euros e o apoio que recebemos do Estado para a terceira pessoa, para cuidar dela, é de 100 euros; e a Natália recebe 34 euros pela deficiência dela, porque já fez três anos. Portanto, precisamos de ajudas para a manter nas terapias e continuar a sua reabilitação, porque senão não conseguíamos", admite Andrea. A sorte "é que é uma mãe muito proativa", informa a médica.

Mas o difícil não é só assegurar as terapias. Andrea critica também a morosidade do processo de alguns apoios do Estado, que permitem aos pais comprar umas talas para as pernas ou uma cadeira de rodas: "Estou há dois anos à espera de aprovação para a cadeira de rodas para a Natália." Teresa Moreno confirma: "Muitas vezes são pedidas talas para se colocarem nos pés e nas pernas de alguns meninos e quando estas chegam o pé e a perna já cresceram e as talas não servem. O processo é muito burocrático e moroso."

Para Andrea, a filha é uma atleta. "Ela supera-se todos os dias e é assim que a apresento às empresas que me ajudam a pagar as terapias. Há quem considere que a estou a expor, mas respondo sempre que o que mostro é o melhor dela, aquilo que consegue fazer diariamente." No Facebook e no Instagram criou uma página (Diario.da.Naty) para a Natália, onde diariamente dá conta da sua evolução através de vídeos a fazer as atividades pagas. Ela não recebe qualquer quantia, os donativos vão "direitinhos para as contas de quem faz as terapias. Penso que é isso que também dá segurança às pessoas que me ajudam".

Até ao final do ano tem tudo pago. Mas a partir de janeiro precisa de novos apoios. Nos próximos dias vai lançar novas iniciativas para angariar o dinheiro de que precisa para o primeiro trimestre de 2022, e a vida vai-se fazendo, assim, "um dia de cada vez, com esperança e correndo atrás", diz Andrea, que deixou o Brasil por um amor, o pai de Natália.

"As terapias são muito caras e eu tive de deixar de trabalhar. Todos os meses gastamos entre 1200 a 1300 euros e o apoio que recebemos do Estado para a terceira pessoa, para cuidar dela, é de 100 euros. A Natália recebe 34 euros pela deficiência dela, porque já fez três anos. Precisamos de ajudas para a manter nas terapias e continuar a sua reabilitação, porque senão não conseguíamos."

Um e outro sabem que a busca por uma vida dita normal vai ser a luta de ambos pela Natália. "Estamos já a ver com as técnicas das equipas de intervenção precoce da Segurança Social a possibilidade de uma creche para ela no próximo ano." Por agora, deliram com as suas reações, quer seja no concerto do Panda, a bater palmas ou a dançar, quer seja o entusiasmo de andar num carrossel ou de fazer férias na neve ou na praia.

Natália é uma de sete doentes do serviço de Santa Maria que, desde agosto de 2019 até agora, foram tratadas com zolgesnam. Em todo o país há 16 meninos tratados com este medicamento, mas outros receberão o mesmo tratamento. A neuropediatra Teresa Moreno sublinha: "As três armas terapêuticas que temos agora não curam a doença, mas estão a conseguir retardar a sua progressão e estão a mudar a história da própria doença."

Para a médica, este é um conceito que tem de ficar claro, porque, quando se fala de novas terapias e das reações de alguns doentes, depois "não é fácil gerir as expectativas dos pais". Há os que pensam que "o filho deixou de ter a doença e temos de lhes dizer que tem e terá até morrer, esperemos que aos 80 anos ou mais, e há outros que se queixam porque o menino já tem seis meses e ainda não se senta, quando isso é perfeitamente normal". Por isso faz questão de explicar: "Os meninos não são todos iguais, não recuperam todos de igual forma. E há uma tendência para os pais compararem os resultados com os dos outros. E isso não pode acontecer."

Teresa Moreno afirma mesmo que este é um problema importante que a comunidade médica que segue estes doentes nos centros de referência dos hospitais de Santa Maria, D. Estefânia, Pediátrico de Coimbra e no Centro Materno-Infantil do Porto tem agora, reforçando que "uns recuperam mais a nível motor, outros a nível da fala, mas todos precisam de muito trabalho de recuperação".

Doença tem peso grande na família e na sociedade

A neuropediatra recorda que a AME é "uma doença com um forte impacto na vida das famílias e na sociedade. O que se está a conseguir agora com as novas terapias é transformar todos os doentes tipo 1, a forma mais grave da doença, em tipo 2, em que a doença tem uma sobrevida muito mais elevada". Por definição, até agora, os doentes de tipo 2 manifestavam sintomas por volta dos seis meses, conseguiam sentar-se durante a sua vida útil, mas não adquiriam marcha autónoma. Só que "a história natural da doença também mudou no tipo 2 há cerca de 20 anos, com uma mudança de atitude no mundo inteiro em relação às doenças neurodegenerativas".

No caso da AME, "houve um consenso mundial no sentido de se deixar pensar que era uma doença inevitável e progressiva até à morte, dando-se só aos doentes medidas de conforto, para se passar a intervir ao nível da insuficiência respiratória. Começaram-se a ventilar os doentes e assim estes já não morriam dessa insuficiência, que era o que acontecia. E os doentes hoje estão cá. Temos alguns com 40 e 50 anos que trabalham e que têm uma vida útil".

E assinala que, apesar de a doença ter sempre a mesma causa genética, é muito variável o seu tipo, dependendo do gene modificador. Por exemplo, o tipo 3 é uma forma muito variável da doença, podendo manifestar-se em meninos que já andam e que depois perdem a marcha, ou então em jovens que perdem a marcha em idade adulta. O tipo 4 é uma forma muito rara, na qual os sintomas aparecem ao longo da idade adulta e os doentes nunca perdem a marcha. De qualquer forma, diz Teresa Moreno, "é importante realçar que cognitivamente estes meninos são muito inteligentes, compensam-se muito do ponto de vista intelectual por terem um handicap motor".

A história de sobrevida da doença mudou muito. E pode mudar ainda mais, porque em três anos apareceram três fármacos para a tratar: o nusinersen, o zolgesnam e o risdisplam, este último em xarope e que até há uma semana estava a ser administrado em Portugal no âmbito do Programa de Acesso Precoce a Medicamentos.

Como diz Teresa Moreno, "há um mundo novo que se abre", ressalvando que falta o passo seguinte. E esse é o diagnóstico precoce no teste do pezinho. Teresa Moreno acredita que se tal acontecer estes doentes poderão vir a ter uma vida normal.

Portugal participa em ensaio clínico mundial

Os EUA foram o primeiro país a aprovar o zolgesnam com o critério de que este poderia ser usado para qualquer tipo de atrofia muscular espinhal (AME) até aos dois anos. Portanto, qualquer doente acima desta idade era excluído deste tratamento. Só que a avaliação da Agência Europeia do Medicamento (EMA) veio trazer um novo critério, que pode ajudar muitos mais doentes. Afinal, o medicamento pode ser usado até aos 21 quilos, tenham os doentes dois ou mais anos.

A questão é que até esta decisão "não havia nenhum doente tratado no mundo com mais de 13 quilos, e o peso tem muita importância, porque a dose do vírus que é administrada é calculada pelo peso - quanto mais peso, maior será a dose. Maior será também a reação imunitária e maiores serão os efeitos secundários", explica a neuropediatra Teresa Moreno. "Quando a EMA decidiu desta forma, os centros de referência europeus para o tratamento da doença reuniram-se de emergência para discutir o que isto poderia significar, mas, para não haver dúvidas, o laboratório do medicamento decidiu iniciar um ensaio para comprovar a segurança entre os 8,5 quilos e os 21, porque não havia nenhum doente com este peso", explica.

O ensaio está a decorrer em 10 centros de tratamento em todo o mundo - EUA, Austrália, Bélgica, Espanha, Taiwan, Alemanha e Portugal -, envolvendo 24 doentes de todas as idades até aos 21 quilos. O Serviço de Pediatria do CHULN, do Hospital Santa Maria, é o centro português que participa e já incluiu dois doentes, uma menina de nove anos e um menino de quatro. Agora, é aguardar os resultados.

Dois anos à espera de financiamento público

O zolgesnam, a primeira terapia génica a aparecer no mundo, veio tratar uma doença rara: a atrofia muscular espinhal (AME). É de toma única, para toda a vida, e pode ser usado logo nos primeiros dias de vida e assim que o diagnóstico estiver confirmado. O único critério de exclusão é se o doente tiver no organismo anticorpos do vírus que é usado como substância base no fármaco. Como diz a neuropediatra Teresa Moreno: "Já tivemos alguns meninos que foram excluídos por esta razão, porque o vírus que usaram e que vai incidir no sistema é um vírus respiratório normal, que circula na comunidade e que pode ter sido passado ao feto pela mãe, dando-lhe anticorpos."

Mas o zolgesnam é também o medicamento que ficou conhecido pela bebé Matilde. Os pais lançaram uma campanha de angariação de fundos para que esta pudesse ser tratada com ele. Desde essa altura, maio de 2019, até agora decorreram negociações entre o laboratório que o produziu, a Novartis, e o Infarmed, no sentido de este receber financiamento público, de forma que o preço baixasse e que o tratamento de uma criança não custasse ao Estado dois milhões de euros. O processo ficou concluído em outubro, no dia 14. O Infarmed informou ter dado luz verde à sua comparticipação.

O DN questionou o Infarmed sobre quanto, afinal, iria custar o tratamento ao Estado, mas o custo certo não é possível obter. São as regras do mercado, mas o certo é que do bolso dos hospitais não sairão os dois milhões de euros. "O medicamento foi autorizado com um modelo de financiamento que assenta num preço bastante inferior ao inicialmente divulgado, estando os custos dependentes dos resultados atingidos ao longo de quatro anos, conforme se comunicou já aos hospitais", refere o Infarmed na resposta.

Sobre o tempo que levou este processo, embora seja idêntico ao de outros medicamentos, sublinha que "o processo é desenvolvido com base nas normas de avaliação farmacoterapêuticas e farmacoeconómicas, dependendo a sua conclusão também do tempo de resposta da empresa às questões colocadas pelos avaliadores", recordando que "a decisão de financiamento ocorreu em vários países da Europa em data muito semelhante (para além de Portugal, Espanha, Irlanda, Bélgica, Países Baixos)". O passo seguinte agora é iniciar o mesmo processo para o terceiro fármaco que apareceu, o ridisplam.

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