Carla Nunes: "Medida mais difícil para os portugueses é o evitar familiares e amigos"

A Escola Nacional de Saúde Pública faz, desde o início da pandemia, a avaliação do comportamento dos portugueses e das suas perceções. E, ao fim de um ano, sabemos que o que ainda é mais difícil de cumprir é o afastamento dos outros. O resto, o estado mais ou menos de saúde global e de saúde mental, a confiança nos serviços de saúde ou no governo, vai oscilando conforme o controlo ou não da doença. Para o futuro, a diretora da ENSP espera que a saúde pública tenha espaço para fortalecer as suas competências e dimensão.

Em poucos dias, a equipa da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) montou um projeto com o objetivo de responder, em tempo útil, aos desafios impostos pela pandemia. Organizado em quatro áreas distintas - políticas, opinião social, saúde ocupacional e epidemiologia -. o projeto começou a ser executado a 21 de março de 2020.

O barómetro da opinião social, questionário feito à população, já vai na 26.ª quinzena de avaliações. E a compensação é que já não é só um projeto nacional. O mesmo foi adotado no Brasil, no Uruguai e no Chile, com a designação de termómetro. De acordo com a diretora da ENSP, o projeto veio realçar a importância da dimensão da saúde pública na realidade que vivemos e abrir novas portas. A criação de um centro de conhecimento de saúde pública ,The Gate of Public Health, a ser desenvolvido com parceiros europeus e a Organização Mundial da Saúde, é um exemplo disso.

A ENSP tem vindo a avaliar o comportamento dos portugueses. Como o classifica?

Ao longo deste ano o nosso barómetro tem vindo a medir vários indicadores na área do comportamento, desde as questões relacionadas com as ações individuais, como o uso de máscara, lavagem de mãos, às questões a nível das oportunidades, que as pessoas têm, e dos contextos, como o teletrabalho. E o que detetámos em relação aos comportamentos, sobretudo desde o verão, é que o comportamento dos portugueses face à pandemia e ao cumprimento das medidas de proteção tem vindo a melhorar em geral. Houve algumas exceções, como na época natalícia, logo desde o início de dezembro, em que se detetou mais descuido nos comportamentos, mas depois, a seguir ao Natal e ao Ano Novo, houve uma melhoria. Nas últimas duas a três semanas, começou a notar-se de novo que os comportamentos estão a piorar - e quando falo em comportamentos falo em mais dificuldade em ficar em casa, em usar máscara, em cumprir o distanciamento de dois metros e evitar estar em grupo de dez ou mais pessoas que não vivam na mesma casa.

Alguns desses comportamentos não estavam já adquiridos?

Alguns já estavam completamente adquiridos, mas há um indicador muito próximo do comportamento das pessoas, que introduzimos nesta última quinzena - "em que medida é fácil para a pessoa adotar ou não uma determinada medida" - que veio mostrar-nos que o uso de máscara e a lavagem de mãos são cumpridos, ou seja, já foram interiorizados. Aliás, socialmente, e esta questão é muito importante, já é impensável andar sem máscara ou não desinfetar as mãos, mas quando falamos em evitar visitas a familiares ou a amigos a percentagem de dificuldade em cumprir a regra ainda é muito elevada. Tivemos 36,9% (37%) das pessoas a dizerem que é muito difícil cumprir esta medida. O que não acontece com o teletrabalho, só 21% disseram ter dificuldade em cumprir. Mas tem havido oscilações nos comportamentos e neste momento estamos a piorar nesse sentido. Estamos a desconfinar e a questão aqui é sempre conseguir-se um equilíbrio entre o que podemos fazer e o que não podemos, mantendo a situação controlada, e conseguir-se seguir com o plano de desconfinamento.

Mas estas oscilações no comportamento são normais? Têm que ver com a fadiga pandémica?

Eu diria que estamos a desconfinar e que a alteração nos comportamentos é uma situação normal e até esperada. Agora, se me pergunta o que vai acontecer daqui a 15 dias ou três semanas se continuarmos a piorar os comportamentos, de uma forma acentuada, já é outra coisa. Portugal está realmente num polo diferente ao que se está a passar no resto da Europa, maioritariamente na Europa Central e de Leste, onde a incidência da doença é muito mais elevada do que a nossa e o nosso amigo R(t) está superior a 1. Neste momento, estamos com uma incidência baixa, o R(t)) está a subir, mas ainda é inferior a 1, mas rapidamente, e pudemos ver isso em dezembro, a situação pode descontrolar-se. Não estou a ser alarmista, temos de desconfinar, mas temos de vigiar atentamente a abertura. Por isso, introduzimos já indicadores de comportamento e de dificuldade de adoção de medidas para que ao mínimo sinal se avalie, juntamente com outros indicadores, se podemos passar à fase seguinte do desconfinamento ou não.

"Tivemos 36,9% (37%) das pessoas a dizerem que é muito difícil cumprir esta medida. O que não acontece com o teletrabalho, só 21% disseram ter dificuldade em cumprir. "

Com os dados que já tem relativamente ao comportamento dos portugueses que alerta faria?

Que cada um de nós tem o seu papel. Neste momento, temos a vacina a fazer o seu efeito nas populações mais vulneráveis em termos de idade, o que é um indicador major para os cuidados hospitalares e para a mortalidade, mas todos nós, para podermos continuar a desconfinar, que é o que todos queremos, temos de ser muito cuidadosos no nosso desconfinamento, fazendo todos o que já sabemos: uso de máscara, lavagem de mãos, não estar em grupo e manter mínima a nossa "bolha social". Não é só uma questão do que queremos fazer, mas também sobre o que é importante para a economia e para a sociedade. Portanto, temos de procurar um balancete nos comportamentos, quer a nível individual quer a nível de estruturas e de instituições. Sei que para os nossos hábitos e cultura é muito difícil estarmos juntos sem ser a almoçar ou a jantar, não o sabíamos fazer, agora temos de o saber fazer de outra maneira. A Páscoa é um desafio muito grande neste aspeto, porque implica muita consciência da nossa parte para que a 19 abril possamos abrir os outros setores de atividade e o resto das escolas.

Os portugueses sempre tiveram perceção do risco que corriam?

Sim. Há o risco individual e o risco coletivo. Mas nesta matéria também há oscilações. Ao longo do tempo vimos que a perceção do risco individual de ficar infetado foi aumentando e acompanhando de alguma forma as situações que estavam a viver-se. Por exemplo, após a onda de janeiro, a perceção de risco decresceu muito rapidamente assim que se iniciou a fase de recuperação em fevereiro. E não podemos dizer se isto é certo ou errado, porque se alguém estiver fechado em casa, mesmo que o risco lá fora seja elevado com incidência elevada, é normal que diga que tem uma perceção de risco baixa. A pessoa não sai. Portanto, a incidência e o que se passa lá fora pode não estar alinhado com a realidade ou com a perceção do risco individual.

O que contribui para a alteração da perceção do risco? A comunicação e as medidas adotadas também influenciam?

A perceção do risco está muito relacionada com as perceções emocionais, como a ansiedade ou estar triste. Mas a forma como a informação é passada e a comunicação é feita também são uma influência direta para a perceção do risco. Um exemplo claro é a primeira onda, quando ainda tínhamos níveis da doença muito baixos, mas até nos confinámos antes de o governo decretar as próprias regras de confinamento. O que aconteceu aqui foi que a comunicação, as imagens dos caixões que nos chegavam de Itália e de Espanha todos os dias, funcionaram. Ou seja, a forma como a informação é passada é uma influência direta, depois a importância que cada um dá à perceção do risco é diferente.

Quer explicar melhor?

Posso não ter bem a noção do risco que corro porque não valorizo esse risco como algo errado. Isto tem que ver com outra noção que é a perceção que tenho das complicações que posso ter se ficar infetado. É uma segunda perceção de risco, em caso de ficar infetado posso ter ou não um problema mais complexo, mas que me leva a valorizar ou não a minha perceção de risco inicial. E, obviamente, temos faixas etárias com maior perceção de risco e de complicações do que outras. O que faz todo o sentido, porque as consequências da doença são diferentes consoante as diferentes faixas etárias e as próprias medidas individuais de proteção que se tomam. Se eu estou confiante que tomo as medidas adequadas para não ser infetada e se não saio de casa não tenho perceção de risco. E isso está correto.

O que estamos a viver agora, e que se tem designado como fadiga pandémica, também diminui a perceção do risco?

Pode diminuir e é um grande risco se essa perceção diminuir. Sempre que estamos sujeitos a um risco grave durante muito tempo, e para bem da nossa sobrevivência, aprendemos a viver com ele. E, neste sentido, é natural que se aprenda a relativizá-lo. É normal que assumamos novas atitudes que nos permitam estar e saber viver com a situação. O que temos agora na sociedade é uma crise económica, e a fadiga pandémica pode levar-nos rapidamente a reações extremas e a deixarmos de estar disponíveis para receber informação ou para a comunicação.

É o não se querer saber do que se passa à volta?

É muito engraçado em termos de comunicação, porque o que temos vindo a perceber é que os comportamentos extremos estão muito bem classificados. Temos as pessoas que dizem que isto é uma gripezinha ou as que mostram pânico em relação à covid-19, por vezes até jovens que vivem muito alarmados com a doença e que têm adotado comportamentos extremos. Mas, independentemente destes comportamentos mais extremos e do que se passa na sociedade, há uma grande parte no meio, onde a área comportamental tem algum espaço para se trabalhar em conjunto e ajudar a lidar com esta fadiga, não esquecendo os comportamentos adequados.

A vossa análise também detetou que houve um agravamento da saúde global e da saúde mental dos portugueses. Como é que se tem traduzido esse agravamento?

A perceção do estado de saúde global dos portugueses mostra valores de quase 50% da população a dizer que o seu estado está muito mau, mau ou razoável. Estes valores mais elevados sobre a perceção global da pandemia podem estar relacionados com as emoções e com a saúde mental, mas também têm muito que ver com tudo o que não é covid-19. Houve e ainda há um foco extremo e necessário na covid-19, onde tudo o que não é covid tem ficado num limbo, digamos assim, durante um ano inteiro. Ao fim deste ano as consequências desta situação e o cansaço gerado também pioram os comportamentos, que se refletem no estado de saúde global das populações. Por exemplo, uma coisa que detetámos foi: piores hábitos alimentares, piores hábitos de consumo de álcool e de gorduras e menos exercício físico.

As pessoas têm menos cuidado com os seus hábitos?

Têm. As suas rotinas foram completamente alteradas, o que se reflete também, em parte, na saúde mental, através de um estado mais agitado, ansioso, triste, etc. Um em cada cinco portugueses reporta que todos os dias ou quase todos os dias se sente desta maneira devido às medidas de distanciamento físico. É um valor para a saúde mental muito elevado, que só teve melhorias na altura do verão e após a primeira onda, entre julho e agosto, e agora na época natalícia.

A pandemia trouxe estilos de vida menos saudáveis?

Quer dizer que há um cansaço. Em toda a população há uma falta de cuidado nos estilos de vida e até no acompanhamento da doença através dos serviços de saúde. Não só por culpa dos serviços de saúde, mas porque nós próprios, e isso está comprovado em outras variáveis, decidimos não fazer esse acompanhamento, não indo às consultas. Nós próprios alterámos o nosso padrão de procura e o nível de confiança na capacidade de resposta dos serviços de saúde sofreu alterações ao longo do tempo.

"Em janeiro havia 80% dos portugueses a dizer que não confiavam nos serviços de saúde."

Mas os portugueses têm confiado nos serviços de saúde...

Em fevereiro, esta confiança foi recuperada, quase abruptamente, mas, em janeiro, por volta do dia 22, tínhamos 80% das pessoas a dizerem que pouco ou nada confiavam na capacidade de resposta dos serviços de saúde às doenças não covid. Ou seja, quatro em cada cinco dos portugueses, a meio de janeiro, no pico desta última vaga, diziam: "Não confio na capacidade de resposta dos serviços de saúde", e isto leva-nos a outros valores de análise, como: "Eu necessitei de ir às urgências ou a uma consulta, mas não fui, porque não quis ir." Portanto, a nossa própria forma de procurar os serviços foi alterada e tudo isso levou a que, não só a nossa saúde de uma forma global esteja alterada, mas também que a nossa relação e confiança nos serviços de saúde tenha oscilado ao longo deste ano de pandemia, o que também é justificável.

Conforme está o controlo da pandemia assim está a confiança nos serviços de saúde?

Os indicadores em relação à confiança dos serviços de saúde andam a par e passo com outro indicador que usamos e que matematicamente é muito interessante que é o da adequação das medidas implementadas pelo governo no combate à covid-19. Embora em escalas diferentes, quer o nível de confiança quer a adequação das medidas têm exatamente as mesmas subidas e descidas. No Natal, em que estava toda a gente um pouco mais satisfeita com as medidas, a confiança nos serviços subiu, depois desceu em janeiro, e já voltou a recuperar em fevereiro e em março. São dois indicadores que andam a par da doença. Se esta está controlada há mais confiança nos serviços de saúde, mais confiança no governo, mais saúde global e saúde mental. Do ponto de vista da academia, é muito interessante este tipo de análise, porque tudo acontece e pode mudar muito rapidamente. Hoje sabemos que se houver uma notícia sobre vacinas, como as que foram divulgadas em relação à da AstraZeneca, as oscilações do ponto de vista da confiança e na área comportamental podem ser brutais, podem mudar de uma semana para a outra, de uma quinzena para a outra. A pandemia é muito rápida e esta análise tem sido um grande desafio para a academia, porque o estudo e a análise dos fenómenos são feitos quase em cima do acontecimento. Temos dado o nosso melhor para responder a uma velocidade que não tínhamos, mantendo os nossos padrões científicos.

Os resultados obtidos têm sido importantes para a comunidade?

Penso que sim, porque têm captado a perceção e a disponibilidade da população para as diversas questões que temos seguido ao longo do tempo e até antecipado. Mais uma vez, o exemplo das vacinas foi muito interessante. Começámos a introduzir o tema nos nossos inquéritos em setembro e em outubro, quando ainda não havia qualquer vacina autorizada, e a perguntar às pessoas qual o seu grau de aceitação em relação a este tema. E o que percebemos é que a confiança em relação à matéria foi crescendo e, quando chegámos ao momento da aprovação, o sentido da confiança já era total. Outro exemplo, no último mês introduzimos indicadores sobre a facilidade da adoção das medidas, os quais, segundo as ciências sociocomportamentais, são dos mais próximos do comportamento, porque quando dizemos que uma coisa é fácil é porque já sentimos que temos competências e a oportunidade para a fazer.

E o que detetaram surpreendeu?

Este indicador mostrou claramente que a medida mais difícil de executar é a do distanciamento dos nossos próximos: evitar visitar familiares e amigos. Como disse foi referida por 36,9% dos portugueses, mais difícil de cumprir do que o teletrabalho e do que ter de ficar em casa. E quem tem mais dificuldade em executar esta medida? São as pessoas de menor escolaridade, pior estado de saúde mental, as que estão em trabalho presencial ou semipresencial e as que não acreditam e que consideram as medidas do governo pouco ou nada adequadas. Ou seja, não são as pessoas que estão fechadas em casa que dizem ser mais difícil cumprir a medida que as leva a evitar visitas a familiares ou a amigos, mas as que andam na rua e que têm alguma interação social pelo menos no contexto laboral. E isto permite que possamos desenvolver estratégias de sensibilização direcionadas para estas pessoas e para esta medida específica.

E 37% é um número significativo?

Considero. Um em cada três portugueses dizer que é difícil ou muito difícil evitar as visitas aos familiares ou aos amigos é muito significativo. Mas também há outra questão: eu dizer que é difícil de cumprir não quer dizer que não cumpra. Isto significa que há pontos possíveis de derrapagem, não identifica a consequência. Posso achar que é difícil cumprir e deprimir-me em casa. O valor detetado não me admira. Está de acordo com a nossa cultura, um em cada três, mas é um valor elevado, significa que estamos em sofrimento com uma situação muito específica que já dura há um ano. É um valor preocupante, mas expectável.

​ "O teletrabalho foi uma das questões mais graves no impacto direto e negativo nas desigualdades sociais."

Em relação ao teletrabalho, a ENSP avaliou vários indicadores, desde a experiência que já havia, em que muitos disseram já a ter, às condições para o fazerem, em que a maioria disse não ter, até ao equilíbrio entre a parte profissional e pessoal, o que também é difícil de conseguir. O que destaca nesta realidade?

Essas foram as principais questões que detetámos. Tivemos muitas pessoas a dizer que trabalhavam mais horas do que habitual e que não conseguiam desligar-se do trabalho. Não havia limites. Outro grande desafio era ter as crianças em casa e o não ter condições para o executar, mas o que foi interessante é que algumas pessoas, mais de 50%, estavam disponíveis para, no futuro, continuarem com o teletrabalho, parcialmente ou na totalidade, e perante isto acho que pode haver uma mudança no futuro na área laboral. Mas há uma questão grave em relação ao teletrabalho, porque é uma questão que cria muitas desigualdades sociais. Começando logo pela possibilidade que uns têm de estar em teletrabalho e outros não. Só esta questão é per se um fator de desigualdade para tudo o que vem a seguir. Quando se fala em teletrabalho fala-se maioritariamente de uma classe de licenciados e aqui entramos logo num mundo muito específico da nossa população, o que agrava as desigualdades. No futuro, é preciso acautelar e minimizar esta situação.

Porquê?

Porque atinge duplamente as populações mais vulneráveis. Estes não foram para teletrabalho porque maioritariamente têm profissões que não se adequam. Portanto, tinham maior risco de infeção, maior risco de complicações, mais gastos, porque para todos os efeitos quem está em teletrabalho não tem custos com transportes, com máscaras, o que na primeira onda foi um problema, e a seguir vem a crise económica, mais desemprego, e são outra vez os mais prejudicados. O teletrabalho foi uma das questões mais graves no impacto direto e negativo nas desigualdades sociais.

Mas há outras?

Os pais com as crianças em casa e com o ensino à distância. Até que ponto é que todas as crianças tinham ou não condições para terem aulas em casa com o mínimo de condições, mas mais do que as condições físicas até condições para o apoio dos pais. Nem todas as crianças, nem todas as famílias tinham condições e neste sentido este é um dos indicadores mais fortes de desigualdade social também.

O barómetro detetou também que Portugal foi o país que mais anos de vida perdeu por mortes precoces (595 por 10 mil habitantes) e dos que registaram mais anos de vida perdidos por outras causas que não a COVID-19. Como se pode explicar esta situação?

Ao nível dos anos de vida potencialmente perdidos, apesar de a nossa média de esperança de vida ser bastante elevada, houve muitas mortes abaixo dessa média de esperança de vida. Penso que tal poderá ter tido a ver com o facto de os serviços de saúde terem sido tão afetados pela covid-19 e pela alteração na procura destes serviços para as doenças não covid. Este cálculo é feito entre a diferença da idade com que a pessoa morreu até à esperança média de vida e quando se fez a avaliação do acumular dos mortos em relação aos anos de vida perdidos obtivemos um valor bastante elevado. Isto significa que neste ano morremos proporcionalmente mais cedo do que se morreu nos outros países da Europa. O que nos deixa realmente numa situação preocupante. Não era de todo uma situação esperada.

Mas tal situação também tem a ver com os hábitos de vida?

Há hábitos de vida saudável que ainda não temos em Portugal e que foram importantes em outros países durante este ano de pandemia, como, por exemplo, o andar de bicicleta, que não é só uma forma de circular saudável, mas também segura. Comparativamente com os países nórdicos, que têm um clima muito pior que o nosso, temos hábitos de raiz que não são saudáveis e que não nos conseguem proteger em relação à pandemia. Outro exemplo, o facto de nós próprios ter optado pela não disponibilidade de ir aos serviços de saúde, no comportamento haver mais consumo de álcool e de tabaco, menos exercício. São estilos que nos prejudicam.

O que espera para o futuro?

Esta pandemia ainda não passou e terá de se recuperar de muitas coisas, nomeadamente das sequelas que vão ficar e que são cada vez mais uma preocupação, mas há duas coisas que penso que para a saúde pública são muito importantes para o futuro. Uma é a consciência sobre as matérias que envolvem a saúde pública. Tem de ser um trabalho com as novas gerações para aprendermos, tal como fizemos com o ambiente, que todos nós temos um papel nesta matéria, quando defendemos e protegemos a nossa saúde, não é apenas um bem individual, mas também coletivo, temos menos problemas de saúde, menos procura dos serviços de saúde, menos internamentos, etc. Se não protejo a minha saúde, se me maltrato, não é um problema só meu, é de todos nós, é um problema de saúde pública. Outro desafio tem que ver com a grande transversalidade desta área, que vai desde a saúde à virologia, da matemática à economia, da sociologia à psicologia. É um mundo e ficou demonstrada a necessidade de profissionais para esta grande transversalidade. Espero que deste ponto de vista a saúde pública ganhe mais competências e uma maior dimensão.

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