Falhas nos hospitais. Da sonda esquecida no reto à morte de um recém-nascido

Trocas de medicação, enganos com relatórios clínicos, quedas e esquecimento de compressa após parto estão entre as deliberações da Entidade Reguladora da Saúde concluídas no último trimestre de 2019, em que analisa as reclamações de utentes.

Um doente foi submetido a uma colonoscopia em 2019, no Hospital da Luz de Setúbal, e julgou que tudo estaria bem. Mas, com o passar das horas, as dores tornaram-se intensas, "tendo-se concluído que a sonda havia ficado esquecida no reto do utente". Houve necessidade de o utente "ser assistido em contexto de episódio de urgência numa unidade de saúde do SNS para a remoção da mesma". É uma das muitas reclamações analisadas pela Entidade Reguladora da Saúde (ERS) e que teve desfecho no último trimestre de 2019, cujo mapa de recomendações e deliberações foi divulgado esta segunda-feira.

Nesta cirurgia, o esquecimento da sonda no organismo do doente foi assumido pelo hospital. "O prestador reconheceu o erro grave e informou ter procedido já à revisão dos seus procedimentos internos", admite a ERS que diz, entre outras recomendações, que importa, "porém, garantir que os mesmos passem a incluir, no que respeita a colonoscopias e quaisquer outros exames endoscópicos em que a colocação de sonda possa ter lugar, a menção expressa à necessidade de verificação da remoção de sonda de enteróclise". Esta decisão deve ser implementada em 30 dias, caso contrário a ERA pode aplicar coima, entre 1000 a 44895 euros.

Compressa esquecida após parto

Na vertente de "Qualidade da prestação de cuidados de saúde/Cuidados de Saúde e Segurança do Utente", a ERS analisou diversas reclamações e exposições, em maioria referentes a 2018 e 2019. No caso citado foi uma sonda esquecida, uma situação com semelhanças à ocorrida em 2018 no Hospital Beatriz Ângelo (HBA), em Loures, mas aqui "relativa à não retirada de uma compressa vaginal, na sequência de realização do trabalho de parto da utente".

Diz a entidade reguladora que no hospital, "analisados todos os elementos constantes dos autos, constatou-se que "[...] existiu um erro, humano, pontual e atípico, que levou ao esquecimento de uma compressa aquando da realização do seu parto no passado dia 17 de agosto e pelo qual apresentamos o nosso sincero pedido de desculpa". Para ERS é "certo que a não retirada de uma compressa vaginal impacta gravemente com o direito da utente à prestação de cuidados de saúde de qualidade e com segurança".

A resposta do hospital não foi, contudo, suficiente. "Pese embora o prestador refira que "apesar da contagem de compressas não ser feita, são efetuados de forma sistemática, procedimentos de verificação de alguma retenção", certo é que não esclareceu em que moldes tal verificação é efetuada, nem tão pouco resulta dos autos que esta prática esteja vertida em procedimentos e regras escritas, em vigor no referido estabelecimento prestador de cuidados de saúde, visto que o HBA não juntou aos autos quaisquer documentos comprovativos do alegado", lê-se no auto. Além disso, e "apesar de questionado pela ERS sobre os procedimentos existentes para registo e comunicação de eventos adversos (...), o prestador não se pronunciou a este respeito, nem tão pouco logrou demonstrar nos autos a sua existência".

Entre outras instruções, o Hospital de Loures deve "adotar procedimentos aptos a garantir que todos os instrumentos e/ou compressas utilizados no decurso de trabalho de parto são corretamente removidos, assegurando, a todo o momento, a qualidade e a segurança dos cuidados de saúde prestados".

Morte de bebé após o parto

Há casos em que houve mesmo morte, como ocorreu em 2018 no Hospital de Bragança em que uma recém-nascida acabou por morrer na sequência do parto. A mãe reclamou "alegando, em suma, que durante a realização de trabalho de parto, não lhe foram prestados cuidados de saúde de qualidade e adequados à sua situação clínica, o que terá culminado no falecimento da sua filha recém-nascida". A conclusão foi: "Os procedimentos assistenciais empregues pelo prestador não se revelaram garantísticos da proteção dos direitos e interesses legítimos da utente."

Assim, "tudo visto e ponderado, foi emitida uma instrução à Unidade Local de Saúde do Nordeste, no sentido de garantir, em permanência, que, na prestação de cuidados de saúde, são respeitados os direitos e interesses legítimos dos utentes, nomeadamente, o direito aos cuidados adequados e tecnicamente mais corretos, os quais devem ser prestados humanamente, com respeito pelo utente, com prontidão e num período de tempo clinicamente aceitável". Além de "garantir a adequação dos seus procedimentos às características ou circunstancialismos que façam elevar, especial e acrescidamente, as exigências de qualidade, celeridade, prontidão e humanidade referidas, nomeadamente, em razão da patologia ou especial vulnerabilidade dos utentes."

A ERA decidiu remeter cópia dos autos à Ordem dos Médicos, à Ordem dos Enfermeiros e ao Ministério Público, para análise de eventual procedimento disciplinar e judicial.

Espera de 20 horas na urgência

No rol de reclamações, figura ainda a atuação do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca (HFF), na Amadora, no caso de uma utente que foi com a sua mãe à urgência. "Foi vista na triagem onde lhe atribuíram a cor amarela, mas [...] colocaram uma pulseira com um nome idade e restante caracterização errada", queixou-se. Mas os problemas não ficaram por aqui, reclamando do "tempo de espera para atendimento médico, por a doente ter esperado cerca de 20 horas no serviço de urgência e ainda ter-lhe sido prescrita uma receita, também ela com identificação errada".

Da avaliação ao caso, concluiu-se que "foi possível identificar algumas insuficiências e fragilidades no cumprimento dos procedimentos em vigor, concretamente, no que respeita à prevenção da ocorrência de erros na identificação de utentes, designadamente no contexto da triagem do serviço de urgência, bem como no cumprimento dos tempos-alvo previstos no Sistema de Manchester", pelo que importa, diz a ERS, "garantir que o HFF se consciencializa da necessidade dos procedimentos em vigor serem efetivamente cumpridos, garantindo, que os mesmos são respeitados pelos profissionais ao seu serviço".

Na área da qualidade e cuidados dos serviços, a grande maioria das reclamações são atendidas, com os hospitais a receberem instruções - que devem cumprir - para corrigir as falhas. É o caso de uma exposição, visando o Hospital Amato Lusitano de Castelo Branco, referente a um episódio de urgência em 2018. Em causa estava a realização de TAC cerebral e ativação da Via Verde AVC. "A utente deu entrada no Hospital Amato Lusitano, dia 29 de outubro de 2018 pelas 22h00, por suspeita de AVC, e que apenas realizou uma TAC pelas 23 horas do dia 30 de outubro de 2018, uma vez que o equipamento TAC se encontrava avariado".

A ERS diz que "os procedimentos empregues pelo prestador não foram aptos à garantia dos direitos e interesses legítimos da utente, não tendo sido garantida uma prestação integrada de cuidados de saúde de qualidade, em tempo útil e adequados à sua situação clínica". No relatório a ERS notava que "a utente apenas teve acesso ao resultado do exame, pelas 00h04, de dia 31 de outubro de 2018, muito para além do tempo clinicamente aceitável".

Quedas e trocas de relatórios

Numa outra vertente, a do Acesso a Cuidados de Saúde, existem também várias reclamações de utentes. As quedas são das situações mais constantes das queixas, sobretudo com idosos, com a ERS a apontar deficiências aos hospitais, seja nos equipamentos (Portas, corrimões) seja no acompanhamento pessoal.

Também frequentes são as trocas de medicação ou de relatórios clínicos. Quase sempre há um erro que leva um utente a receber os elementos que respeitavam a outro. Exemplos: no Hospital de Setúbal foi ministrado um xarope a uma criança, após troca de fichas de meninos com o mesmo primeiro nome; no Hospital de Cascais - Dr. José de Almeida, em março de 2019, foi aplicada a uma rapariga um soro com cortisona que se destinava a outro doente; no Hospital Lusíadas do Porto, um utente realizou uma ressonância magnética e no dia 7 de junho de 2019, quando foi a uma consulta da especialidade foi-lhe entregue uma ecografia de um senhor 39 anos mais velho.

Num dos casos analisados no último trimestre, o hospital foi ilibado. O Hospital de Vila Franca de Xira era acusado de não ter feito a triagem corretamente, "o que culminou na morte" de utente. "Analisados todos os elementos constantes dos autos, constatou-se não existirem evidências de que a conduta do HFVX, no que aos procedimentos referentes à triagem e posterior encaminhamento do utente com diagnóstico de AVC concerne, tenham desrespeitado os legítimos interesses do utente, porquanto, foram assegurados os cuidados de saúde de que o utente necessitava, de forma permanente, efetiva e em tempo útil. Não obstante, conclui-se que os registos clínicos dos cuidados de saúde se mostravam não conformes, uma vez que não são fiáveis, não reproduzem a real situação do utente, bem como os cuidados efetivamente prestados", lê-se na conclusão.

Os atrasos nas cirurgias e na realização de exames e de consultas são sempre uma presença assegurada nestas listagens trimestrais, com muitos utentes que denunciarem casos de meses, ou anos, de espera. Os problemas na disponibilização de livro de reclamações são igualmente comuns, em unidades públicas e privadas.

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