Um consenso para a Saúde? O que está em causa

Com a eleição do novo Presidente da República voltamos a pôr na agenda a ideia de um consenso para a Saúde. Pretender-se-á, com isso, dar estabilidade de longo prazo e independentemente dos governos, a uma política de Saúde coerente, sem ziguezagues ou remendos e que almeje dar aos portugueses um sistema de saúde que permita o acesso universal a cuidados de saúde sempre que necessário.

De facto, não temos hoje assegurados os princípios constitucionais da universalidade, da equidade e da gratuitidade tendencial:

a) há dificuldades crescentes no acesso, com os mais desprotegidos a ter que esperar tempos infinitos por uma consulta, uma urgência ou uma cirurgia;

b) há zonas do país com clara escassez de meios a par de outras com aparente excesso, o que cria discrepâncias assinaláveis em proximidade e rapidez;

c) os custos suportados diretamente pelos doentes tem crescido, representando hoje perto de 37% do total das despesas de saúde, contra cerca de 20% no contexto dos países da União Europeia.

Deixando de lado as visões mais radicais, parece haver largo consenso sobre aquele diagnóstico. Importará por isso olhar para as soluções que os diferentes atores propõem: Governo, partidos políticos, académicos, profissionais e utentes.

Temos assistido ao longo das últimas décadas a uma série de decisões avulsas sobre vários temas, mas geralmente sem um enquadramento estratégico que balize o caminho que se quer seguir. O modelo foi-se, assim, distanciando dos problemas e das aspirações da população que, entretanto, ela própria, se tem alterado significativamente nas suas características sociodemográficas e nas suas necessidades.

Analisemos alguns pontos mais divergentes ou controversos quando procuramos os fatores críticos de sucesso de um modelo de Saúde mais consensual:

1.      O modelo de financiamento

O princípio constitucional de que a Saúde deve ser sustentada maioritariamente pelos recursos financeiros provenientes dos impostos (diretos e indiretos) merece alguns reparos, senão mesmo a oposição de alguns setores ideológicos. Substituir esse modelo por outro, baseado num seguro publico obrigatório, seria no essencial a mesma coisa.

Já a saída do Estado do financiamento, através de seguros comerciais fortemente competitivos e controlados por reguladores credenciados, é uma ideia disruptiva, que não só explicita os custos da Saúde para cada família, como cria níveis de cuidados de classe e natureza diferentes, o que choca diretamente com o princípio da equidade no acesso.

Como não creio que haja qualquer consenso em mudar o atual modelo de financiamento, pelo menos no essencial, este tema não gerará particular controvérsia. Até porque o nosso modelo de financiamento incorpora já, desde sempre, fontes privadas, seja através dos subsistemas públicos, seja pela expansão dos seguros comerciais, seja também pelos pagamentos diretos (medicamentos, consultas, exames e internamentos) por parte de muitos doentes.

Se a base do financiamento pode ser consensual, já a noção de taxa moderadora ou copagamento (que têm objetivos diferentes), em que o doente é chamado a participar nos custos (como é já o caso dos medicamentos em farmácia comunitária ou o atendimento em urgência), pode ser tema de grande controvérsia. As nuances técnicas destes modelos e os pontos ou momentos de contribuição, levarão tempo a ser minimamente consensualizados, se houver um consenso mínimo para a sua retoma.

2.      A propriedade dos prestadores

Com o 25 de Abril, o país passou a estar dotado de uma rede pública de prestadores, constituída sobretudo por centros de saúde e hospitais. Foi esta a base do SNS: financiamento, propriedade e prestação públicas.

Neste percurso de cerca de 50 anos registaram-se várias discussões, sobretudo académicas, sobre o facto de o financiamento, propriedade dos recursos e prestação caber à mesma entidade, surgindo vários contributos no sentido de autonomizar territórios e desenvolver modelos de contratualização, mesmo na esfera pública.

Esta solução nunca foi seriamente implementada e é por isso que, em linguagem simples, se diz que é o Ministério das Finanças que manda na Saúde, no perímetro do SNS. Não é por acaso que os hospitais acumulam deficits crescentes, ano após ano. Os orçamentos aprovados pelas Finanças são rapidamente pulverizados pelos gastos dos hospitais, com mais doentes, terapêuticas inovadoras, novos equipamentos, obras de adaptação e melhoria, reforço de profissionais, etc.

Ou seja, os contratos de prestação nos serviços prestados diretamente pelo SNS, são sobretudo atos formais que não se regem pelos princípios do compromisso e da responsabilidade. Compromisso entre financiador e prestador, quanto a volume, preços e qualidade da prestação e responsabilidade das instituições quanto à execução. Nem o Estado respeita as próprias regras que define, nem os dirigentes das instituições sentem qualquer penalização ou incentivo pelo cumprimento, ou não, dos objetivos contratualizados. Esta impunidade recíproca é, em grande parte, responsável pela baixa qualidade da gestão e pelo descontrolo da supervisão técnica e política.

Há, a este propósito, duas correntes que consubstanciam diferentes soluções:

a) as instituições do SNS devem ser geridas com autonomia e responsabilidade acrescidas, competindo ao Estado estabelecer com elas contratos realistas, bem fundamentados e cuja execução deve ser tecnicamente acompanhada e os resultados devidamente avaliados. Na verdade, isso não acontece, sendo o reconhecimento do desempenho um processo aleatório, quase inexistente e iníquo;

b) as instituições e serviços públicos devem ser geridos por entidades externas, separadas do poder político, mediante concursos transparentes e rigorosos quanto a meios e resultados esperados. Foi neste pressuposto que o SNS alienou a gestão de vários hospitais no princípio deste século e a experiência, depois abandonada, foi muito positiva, com ganhos de eficiência significativos. Penso ser possível chegar a um consenso, pelo menos entre os partidos do centro político, que integre as duas posições, ou seja:

i) criar um modelo público de gestão das instituições de saúde, com mais autonomia e responsabilidade, mas que associe mecanismos de acompanhamento e avaliação que velem pelo cumprimento de metas e objetivos;

ii) abrir a concurso público a gestão de alguns hospitais, ULS ou USF, por forma a promover uma competição saudável entre a gestão pública e a gestão privada. Desta disputa estou certo de que resultaria uma melhoria substancial do desempenho das organizações públicas da saúde.

Importa não esquecer o papel que o setor privado e social tem na área dos meios complementares de diagnóstico e terapêutica. A sua eficácia e proximidade, através de estruturas simples espalhadas na comunidade, impactam muito positivamente na vida de muitos doentes, pese embora o reflexo desse valor nas contas do SNS (cerca de 12% do orçamento anual). É por isso importante haver nesta matéria um modelo contratual rigoroso e controlável que promova a pertinência dos atos e evite o excesso e o desperdício de recursos públicos.

Há, ainda, uma terceira via, mais liberal, que defende a privatização de toda a oferta de cuidados, em regime concorrencial, e de escolha livre por parte dos utentes. Neste modelo não seria só a gestão a ser privatizada, como também a propriedade dos meios de produção (instalações, equipamentos, pessoal, etc.). Os preços seriam em parte definidos pelas regras de mercado, em parte por regulamentação do Estado que manteria, no essencial, o papel de financiador.

Os defensores desta política, argumentam que os custos de produção seriam mais baixos, com ganhos substanciais de eficiência e de produtividade e diminuição de regras burocráticas e da típica rigidez dos controlos públicos. 

Os riscos de descontrolo no volume e qualidade dos atos médicos desaconselham em geral este modelo, pelo que não vejo que tenha qualquer viabilidade.

3.      A gestão dos profissionais

As carreiras públicas, com regras e práticas centralizadas na Administração Central do Estado, não permitem uma verdadeira gestão dos profissionais de saúde nas instituições públicas: concursos, progressão, remunerações e incentivos são prerrogativa do Estado, sem grande margem de manobra por parte das administrações dos serviços. Esta situação merecerá, com certeza, por parte dos diferentes players, uma atenção particular quando se pretende introduzir uma reforma nos serviços públicos.

De facto, a desmotivação que grassa nos recursos humanos do SNS, com fuga ou abandono de muitos profissionais e com a pluralidade de empregos-extra que os quadros do SNS acumulam com o serviço público, mostram uma ausência total de gestão das pessoas, com resultados evidentes: baixa produtividade no SNS e elevada produtividade dos mesmos profissionais no setor privado, existência de expedientes legais para majorar baixas remunerações de base, em trabalho à tarefa, incentivos em horas extraordinárias, prevenções, SIGIC, CRI,etc., num contexto avulso, sem prioridades definidas, sem olhar à senioridade ou ao mérito e com fortes sinais de iniquidade relativa entre profissionais do mesmo nível.

A situação é mesmo aberrante quando percebemos que as administrações são impotentes para controlar regras e incentivos particulares que de forma ostensiva põem em causa a legalidade e o interesse público.

Neste cenário, a criação de novas carreiras no SNS, de base normativa, mas que deixe às administrações dos serviços margem para ajustar dotações por serviço, remunerações, progressões, incentivos, prémios e reconhecimento do mérito, é fundamental.

Por outro lado, é necessário regular de forma efetiva os processos de acumulação de funções, não apenas definindo exclusividade ou não-exclusividade, mas sobretudo identificando para cada caso o modelo de acumulação e as regras de controlo. Não vai ser fácil (ou será mesmo impossível) termos um consenso alargado nesta matéria, mas poder-se-á chegar a um acordo mínimo entre os partidos do centro político e os profissionais.

4.      O modelo público de prestação

Temos um modelo de acesso invertido aos cuidados de saúde. Aquilo que deveria ser exceção está transformado em regra. Falo das urgências hospitalares, sempre em crise, por excesso de doentes e falta de médicos.

Grande parte dos cidadãos dirigem-se às urgências, a pé, de carro, em transportes públicos ou de ambulância quando sentem um problema de saúde ou reconhecem uma agudização da sua doença crónica. O médico de família ou a consulta hospitalar, parecem inacessíveis ou temporalmente distantes, pelo que a ida à urgência é a única solução para quem não tem alternativas no setor privado.

Cerca de 60% dessa procura é considerada inadequada e é por isso que no âmbito da OCDE, Portugal é, de longe, o país com mais urgências per capita. Isto tem graves consequências, sobretudo a três níveis: os custos tornam-se incomportáveis, a prestação de cuidados faz-se sem planeamento, antecipação e integração e os riscos para os doentes mais graves aumentam, a qualidade do atendimento é confusa e desumanizada.

Basear os cuidados de saúde na medicina familiar é um bom princípio de atuação, mas não chega. Os médicos de família, devem ser mais proativos e passar a atuar mais tempo fora dos seus gabinetes: na casa dos doentes, nos lares e na partilha de casos junto dos outros especialistas. Os contactos dos doentes devem ser facilitados e promovida a utilização do digital para consultas, esclarecimentos e receituário ( em parte já em curso).

É inaceitável que as consultas domiciliárias não passem a ser mais frequentes e até mandatórias para doentes mais idosos, acamados ou com severas limitações na mobilidade. O papel dos enfermeiros deve ser ampliado, quer na triagem dos problemas, quer depois no acompanhamento dos doentes.

Os horários dos centros de saúde/USF não podem ser limitados às horas normais de expediente das repartições públicas. Deve haver disponibilidade de médico e/ou enfermeiro em grande parte das 24 horas do dia, incluindo domingos e feriados.

 O modelo de avaliação do desempenho das USF é excessivamente burocrático, privilegia muitas vezes o acessório e deixa de lado o essencial. Move-se essencialmente por critérios de processo e não de resultados. A integração dos cuidados primários nas atuais ULS, exigiria uma nova visão da prática médica, até agora inexistente. A título de exemplo, quase todos os doentes internados nos hospitais, das valências médicas (não-cirúrgicas), entram pelos serviços de urgência. Não seria possível dar outra cobertura a esses doentes, programar (ou até evitar) grande parte desses internamentos, desenvolver uma nova vertente da hospitalização domiciliária e eliminar a passagem pelas urgências?

Um consenso nesta matéria implica não só a intervenção dos políticos, mas sobretudo dos profissionais de saúde, respeitando naturalmente as melhores práticas internacionais. Ficar como estamos, em que apenas se reclamam mais médicos de família, e não se consensualiza uma nova prática clínica, mais colaborativa e integrada, não acrescenta valor para o sistema e para os doentes. Temos ULS, como regra geral, há mais de dois anos e os indicadores de desempenho hospitalar, em matéria de acesso, volume e características da urgência e do internamento mantêm-se inalteráveis.

5.      Conclusões

É tentador apelar a um consenso na Saúde como, aliás, ciclicamente vem acontecendo ao longo das últimas décadas. Parece evidente o diagnóstico dos problemas, mas são escassas as soluções e sucessivos governos vão sobrevivendo com remendos de curtíssimo prazo.

Onde mais precisaríamos de algum consenso é onde a falta dele parece mais evidente: carreiras profissionais e remunerações, propriedade e gestão dos recursos e modelo de prestação.

Oxalá o novo Presidente da República consiga desbloquear o impasse.