André Peralta Santos, médico especialista em Saúde Pública.

COVID-19

"Antivirais podem estar disponíveis em três a seis meses"

Especialista em Saúde Pública, André Peralta Santos explica as condições que têm de estar preenchidas para sairmos à rua antes de haver uma vacina ou um tratamento: testes, distância e informação.

Portugal tem tido sucesso nas políticas sociais, a União Europeia falha sobretudo no simbolismo, e a OMS sofre com o facto de ser uma organização política, e não só técnica. André Peralta-Santos, médico de saúde pública, que já passou pela Comissão Europeia e pela Organização Mundial da Saúde, e agora vive em Seattle, onde se está a doutorar-se na Universidade de Washington fala sobre o curto e o longo-prazo da ameaça pandémica que assola o globo.

Ainda é cedo para saber quando vamos reativar a sociedade, e dificilmente o faremos sem bons sistemas de informação e sem uma capacidade de testes aumentada, ao nível da Coreia do Sul ou da Alemanha. Pelo caminho é preciso ter também uma estratégia para os profissionais de saúde que inclua a sua proteção, um imperativo ético.

Qual é o balanço que faz da forma como a pandemia está a ser gerida cá em Portugal?
Aquilo que nós temos visto, grosso modo, é uma tendência de desaceleração na velocidade de transmissão. O número de novos casos não aumenta há alguns dias e podemos estar a passar pelo pico de novos casos. É um bom sinal, mas é também o sinal que era esperado face às medidas que foram impostas. No fundo, a partir do estado de emergência nós ficámos quase sem balas no revólver, pois todas as medidas de distanciamento social, as medidas de saúde pública, foram impostas - o fecho de escolas, a proibição de ajuntamentos, o isolamento de casos, a quarentena, que já estava, e as medidas especiais para os grupos de risco, nomeadamente os idosos. Portanto, já estávamos a fazer tudo o que está previsto nos livros, aquilo que pode, eventualmente, ser feito de novo agora nesta fase é afinar as exceções, o que foi feito no prolongamento do estado de emergência, e as medidas de restrição ao movimento durante a Pascoa.

É animador?
Apesar de tudo, tem sido animador porque a velocidade de transmissão tem vindo a desacelerar e, com uma resposta satisfatória do sistema de saúde. Se realmente estivermos a atingir o pico de novos casos, depois segue-se uma curva decrescente de novos casos até atingirmos, provavelmente, uma supressão passado algumas semanas. Isso é bom, porque o que nos diz um dos grupos mais conceituados, o grupo do Imperial College, depois de ter feito uma análise aos países europeus, é uma mensagem que é muito simples, mas que é muito esclarecedora sobre as medidas políticas que tinham de ser tomadas - se não fossem tomadas medidas no sentido de atingir a supressão, os sistemas de saúde iriam colapsar, e é isso que se tenta a todo o custo que não aconteça.

O famoso achatar da curva, não é?
Exatamente. É achatar a curva e achatá-la bem, até a curva ficar bem controlada com um mínimo de casos.


Abaixo daquele limiar de saturação dos sistemas de saúde...
Sim, exatamente. O objetivo é nunca passar esse limiar de saturação.

"Também é de realçar a boa resposta da sociedade civil que se tem mobilizado em torno da causa e de ajudar o sistema de saúde."


Se tivesse de fazer um resumo, escolher duas ou três medidas sobre o que resultou melhor em Portugal e o que é que resultou pior, o que é que apontaria?
Há coisas que estão a funcionar bem e que merecem ser enaltecidas, nomeadamente tudo o que são políticas sociais do Governo. Foram boas medidas, no sentido de alinhar os incentivos sociais com os incentivos da saúde, manter as pessoas em casa com o máximo de conforto económico. Ninguém quer estar em casa sabendo que possivelmente pode não ter dinheiro para pagar a renda ou para ir ao supermercado. Essas foram medidas no sentido certo. Outras medidas também muito interessantes, nomeadamente aquelas que se direcionam aos imigrantes ainda em processo de legalização. Também é de realçar a boa resposta da sociedade civil que se tem mobilizado em torno da causa e de ajudar o sistema de saúde. Parece haver uma união política do país, a oposição parece ter juntado esforços ao Governo no sentido de apoiar o Governo nas medidas que precisa de tomar, e isso é bom, não acontece em todos os países. Por último, é de enaltecer também a proatividade da sociedade científica que tem mostrado que vale a pena investir em ciência; é o caso do Instituto de Medicina Molecular (IMM), que desenvolveu um teste numa altura em que os testes são um bem escasso e que veio ajudar a testar cada vez mais casos suspeitos.

E o que é que funcionou pior?
O que tem funcionado menos bem é tudo o que são fluxos de informação. Parece que há aqui alguma fragilidade em fornecer dados que são quase dados em tempo real - e não devemos subestimar a dificuldade que é fornecer dados em tempo real - mas parece haver aqui alguma fragilidade dos sistemas de informação e do próprio fluxo, na forma como a informação é transmitida desde o nível nacional até ao nível local. Outro ponto que tem sido uma fragilidade está relacionado com as cadeias de fornecimento. Aqui, as fragilidades estão no fornecimento de equipamentos de proteção individual e na capacidade de ter todos os testes de diagnóstico necessários e ventiladores. É isto que eu acho que tem corrido menos bem.

"Aqui é importante não só o volume de testes que é possível fazer, mas a velocidade a que sabemos os resultados."


Neste momento, grande parte da população pergunta-se quando é que poderá voltar à sua vida normal e também porque a atividade económica também é um determinante da saúde e, a certa altura, também causará danos. Que tipo de critérios podemos usar para sabermos quando será a altura? Quais seriam as condições que teríamos de atingir para poder pensar nisso?
Há algumas bastante claras. A capacidade de atingir o nível da supressão da transmissão aceitável, aceitável no sentido em que temos um número de novos casos que não tem um valor absoluto muito expressivo, é fundamental para começar a pensar em aligeirar as medidas de restrição. Mas há outros: um equilíbrio entre a transmissão na comunidade e a capacidade que o sistema de saúde tem para responder. Temos aumentar a capacidade de resposta hospitalar, nomeadamente a resposta de cuidados intensivos e, depois, melhorar também a capacidade na parte da saúde pública de teste e isolamento dos casos e colocar os contactos dos casos em quarentena. Aqui é importante não só o volume de testes que é possível fazer, mas a velocidade a que sabemos os resultados. Depois, a capacidade de nowcasting, que é uma palavra complicada para descrever a capacidade de saber em tempo real como é que se está a comportar a transmissão - fundamental para dia-a-dia se ir acompanhando a transmissão e conseguirmos perceber se está a ficar descontrolada e é preciso aumentar as medidas de distanciamento social ou se está controlada e podemos pensar em aligeirar essas medidas. Outra, e talvez a mais difícil sob o ponto de vista técnico, é a capacidade de medir a interação social. Aquilo que nós sabemos da transmissão deste vírus é que quanto maior o contacto social, maior é a possibilidade de haver transmissão. Se conseguirmos medir esta interação social para percebermos que regiões que têm maior interação social ou que grupos têm um contacto social que pode favorecer a transmissão do vírus, isso é muito importante.


Portanto há dois grandes grupos: aumentar a resposta do sistema de saúde, e a capacidade de perceber melhor a realidade no que diz respeito a testes, sistemas de informação, etc. Que número de testes é que seria mais ou menos adequado?
Não consigo dar o número, mas, provavelmente, com o alargamento do critério para caso suspeito, precisaríamos de bem mais do que o número que estamos a testar atualmente.


Mais umas dezenas de milhar por dia?
Não lhe sei dizer um número, mas se conseguirmos fazer, em proporção do país que temos, aquilo que a Alemanha está a fazer ou que a Coreia do Sul fez, acho que é razoável.

Além do sistema de testes precisamos de um sistema de informação capaz de fazer um mapeamento dos casos no território. Que medidas poderíamos implementar para ajudar nessa fase?
A capacidade de conseguirmos rapidamente identificar um caso e chegar aos contactos desse caso é fundamental. Há formas menos tecnológicas de fazer isso, tão simples como ligar ao contacto, conseguir identificar o período em que ele é infeccioso, e perguntar-lhe com quem esteve. Uma pessoa que tenha uma vida social muito ativa vai ser muito difícil dar os contactos todos. Com as medidas atualmente impostas é relativamente fácil porque a pessoa tem uma vida social muito mais recatada. A tecnologia pode ajudar nesta questão da identificação dos contactos dos casos, mas a Europa não tem um historial, quer tecnológico quer de aceitação dessa invasão da privacidade, que me faça crer que tenhamos soluções robustas nos próximos seis meses. Isto assumindo que havia uma mudança da perceção de privacidade que permitiria ter essas soluções tecnológicas tal como existem em alguns países asiáticos.


A questão do contacto com os casos confirmados para perceber o período em que são infecciosos, com quem contactaram, é parte do trabalho do médico de saúde pública. Neste momento o país depende em grande medida do trabalho dos médicos de saúde pública ser bem feito. Como é que isso acontece, como é que um médico de saúde pública tem de lidar no dia-a-dia com isto?
Posso dar alguns exemplos. No perfil de competências dos médicos de saúde pública esta é uma das valências: o controlo de epidemias e de surtos. Dentro desta competência mais genérica há diversas subcompetências e diferentes médicos têm diferentes perfis. Alguns dedicam-se mais à questão da modelação da transmissão - temos visto grandes discussões na comunidade científica portuguesa sobre quais é que seriam os melhores modelos - e há médicos de saúde pública a fazer alguns destes modelos. Depois há também a questão relacionada com a identificação dos contactos em que é importante perceber a história natural da doença, perceber quando é que a pessoa pode ficar infecciosa. O que sabemos desta doença é que pré-sintomáticos - pode já ter capacidade de transmitir a doença, ainda que mais atenuada e, depois, durante todo o período sintomático têm capacidade de transmitir a doença. Durante esse período é necessário identificar todos os contactos, o que é tão simples como fazer uma chamada para a pessoa, conversar com ela durante dez minutos, apontar todos os contactos que ela teve durante esse período infeccioso e depois isolar este caso. Depois liga-se aos contactos dessa pessoa e tenta-se, de alguma maneira, perceber se esses contactos são de alto risco ou de baixo risco. Um contacto de alto risco é, por exemplo, um coabitante - alguém que partilha imenso tempo o espaço; um contacto de baixo risco pode ser alguém que se cumprimentou na rua. Aí é preciso decidir pela quarentena destes contactos, ou mesmo o teste se apresentarem sintomas. Além disso, há toda a questão da organização da resposta - ter-se a certeza de que todos os suspeitos são encaminhados para os centros de diagnóstico. Alguns médicos de saúde pública com responsabilidades mais centrais, mais nacionais, têm também a responsabilidade de produção de conhecimento e orientações.

"Não havia até agora em Portugal era uma plataforma que conseguisse de forma estruturada, seguir um grande número de contactos em vigilância"


Estas pessoas que beneficiariam de termos ferramentas um pouco mais tecnológicas ou melhores sistemas de informação para organizar esta panóplia de contactos, de perfis, de sintomatologias e de suspeitas.
Exatamente. Há um sistema de informação que já terá 10 ou 11 anos, que se chama SINAVE e que é uma plataforma web onde o médico que tem uma suspeita faz uma notificação. Imaginem um caso concreto: um médico hospitalar tem uma suspeita de que um doente tenha coronavírus, pede um teste laboratorial e o doente vai fazer esse teste laboratorial. Enquanto não sabe o resultado, esse médico faz uma notificação do caso suspeito nessa plataforma web, depois essa notificação, no perfil do médico de saúde pública da zona de residência desse caso suspeito aparece um alerta para começar a fazer o inquérito epidemiológico dessa pessoa. O que não havia até agora em Portugal era uma plataforma que conseguisse de forma estruturada, seguir um grande número de contactos em vigilância. Foi isso que se tentou desenvolver, já durante o período da pandemia, com a aplicação que se chama Trace COVID-19, que o que faz é gerir tudo o que são vigilâncias ativas e gerir casos positivos em domicílio.
Têm saído alguns relatórios que parecem indicar que nunca poderá haver um regresso brusco à atividade económica, o regresso tem de ser faseado.

Aqui em Portugal o que é que significaria este regresso faseado? Estamos a falar em manter restrições de eventos durante algum tempo, de manter incentivos ao teletrabalho, de fragmentar as pessoas por grupos de risco, e quais seriam eles?
Todos os países estão a navegar em águas incertas e nunca antes navegadas com estas medidas de distanciamento social. Tenho lido alguns trabalhos académicos que tentam avançar com algumas estratégias, para quando se atinge o nível de supressão perceber como é que se consegue sair deste nível de distanciamento social máximo de forma controlada. Uma das opções pode ser o distanciamento social de grupos de risco. Neste caso, seriam os idosos que teriam de alguma forma de ter um contacto controlado com indivíduos que possam estar positivos; isto tem desafios logísticos complicados porque é necessário mudar toda a operação de residências para idosos e mesmo, até, algumas dinâmicas intra-hospitalares.


E de famílias também?
Exatamente. As famílias que têm idosos têm um desafio logístico que pode, muitas vezes, ser complicado. Outras medidas que me parecem mais fáceis são proibir os eventos de massa, ajuntamentos de mais de 100 pessoas, onde há possibilidade de haver super-disseminadores. Num meio onde há uma grande aglomeração de pessoas, pode, num curto período, transmitir a doença a um grande número de pessoas. Outras medidas que tenho visto descritas, mas que causam, mais uma vez, grandes desafios, são as cercas sanitárias, o que se fez no município de Ovar poder fazer-se quando se começar a levantar as restrições e se vir que há um ponto geográfico onde há uma transmissão mais intensa do vírus. Deve ser sempre uma medida de último recurso. As grandes medidas que podem vir a aliviar as restrições são antivirais específicos para o vírus, que podem estar disponíveis talvez nos próximos três a seis meses, e uma vacina seria o decisivo "virador de jogo" porque conseguiria imunizar a população e, rapidamente conseguir-se-ia levantar todas estas restrições.

"Há dados que nos dão alguma segurança sobre a imunidade de curto prazo. Após ter a doença, a pessoa parece ficar imune a uma reinfecção."


Tem-se falado muito da imunidade após contágio. Alguns países parecem tentar avançar com esquemas que permitem a quem já esteve doente regressar a uma circulação normal. Estamos seguros disso? De que não há possibilidade de uma segunda infeção?

Há alguns dados que nos dão alguma segurança sobre a imunidade de curto prazo. Após ter a doença, a pessoa parece ficar imune a uma reinfeção. Sobre o que há menos evidência é se essa imunidade é duradoura. Em estratégia de saída, parece-me interessante dar este passaporte - nem que seja temporário - de imunidade que permita a quem já foi infetado e recuperou e não tem capacidade de transmissão da doença, ter mais liberdade, uma atividade económica mais intensa. Ao que sei a Alemanha está a testar essa estratégia.

Isso depende também da capacidade de alguns testes serológicos. Temos relatos de casos de pessoas de um agregado familiar em que só uma testou, mas vários tiveram a doença...
Vale a pena fazer a distinção entre estes dois tipos de testes. Há um que se utiliza para fazer o diagnóstico - identificar o RNA do vírus e amplifica-o, e isso serve para identificarmos se a pessoa está infetada ou não. Depois há os serológicos que identificam a resposta do hospedeiro, nós, ao vírus; se nós produzimos imunoglobulinas ou não, portanto, aquilo que nos dá imunidade. Pelo que sei há já alguns testes rápidos que são capazes de fazer essa deteção, mas não sei se há possibilidade de os produzir de forma massiva ou não. E eles só seriam realmente úteis se houvesse uma capacidade de acesso grande, que fosse fácil identificar quem já tenha tido contacto e esteja imune ao vírus para, nesses casos concretos, não restringir a mobilidade social destas pessoas.

"Não sei se a segunda vaga vai ser no outono, depende da forma como a transmissão vai evoluir se vamos ou não ter segunda vaga."


No trabalho académico - já famoso - do grupo do Imperial College fala-se na grande probabilidade de haver uma segunda vaga no outono. Podemos conseguir achatar a curva no período do verão, mas ela voltar a crescer quando se tentar aliviar as medidas restritivas. O ex-comissário da FDA (Food and Drug Administration) americana, Scott Gottlieb, avisou que temos de nos começar a preparar já para essa segunda vaga.
Devo dizer que não sei se a segunda vaga vai ser no outono, depende da forma como a transmissão vai evoluir se vamos ou não ter segunda vaga. Vou explicar quais são as condições para termos ou não: se conseguirmos um nível de supressão da transmissão do vírus em que continua a existir uma grande quantidade de população suscetível, é provável que, aligeirando as medidas restritivas, nessa população suscetível, haja um ressurgimento da atividade de transmissão viral, e se for expressiva é a isto que se chama a segunda vaga. Se ela é no outono ou noutra altura do ano, não te consigo dizer com certeza. Sei que nos devemos já estar a preparar para ela, mas isso vai no sentido das condições que referi na outra resposta, que são: aumentar a capacidade do sistema de saúde, nomeadamente, em intensivos, e melhorar esta capacidade de testar rapidamente, isolar os casos e colocar os contactos dos casos em quarentena.


Então, se tivéssemos de traçar aqui o tal plano de saída, e se tivéssemos de eleger as prioridades, quais seriam os pontos a que não estamos, neste momento, a dar tanta atenção, mas que decididamente deveríamos olhar com mais cuidado?
Eu não sei se é uma questão de atenção, acho que pode ser uma questão de não conseguirmos fazer melhor neste tempo, mas nos próximos meses a saúde e a economia vão andar de mãos dadas, no sentido em que ter um sistema de saúde bem preparado e fortalecido para lidar com a transmissão do vírus vai permitir que a economia comece lentamente a voltar à normalidade. Para que isso aconteça precisamos de aumentar a capacidade do sistema de saúde em intensivos; aumentar a capacidade de teste e melhorar os sistemas de informação para que rapidamente consigamos isolar e colocar os casos isolados e os contactos em quarentena. E também é fundamental protegermos a nossa força de trabalho da saúde com equipamentos de proteção individual para que consigamos o que é um imperativo ético: proteger os que estão na linha da frente.


Nos últimos tempos tem havido um enfoque maior nos ventiladores, nas camas e, se calhar, não falamos tanto da capacidade humana de resposta. Vê necessidade de, por exemplo, dar mais formação em cuidados intensivos a médicos e enfermeiros que não a tenham? Recrutar médicos na reforma ou estudantes a acabar os cursos? Usar internos ainda não diferenciados para funções mais diferenciadas..?
Acho que já sabemos o suficiente para percebermos se temos ou não a força de trabalho para dar resposta a esta procura. E, se não tivermos, obviamente formarmos, o mais rapidamente possível, quadros - médicos, enfermeiros, estudantes - para que possam ajudar na prestação direta. Mas temos também de organizar o sistema de saúde para dar descanso aos profissionais. Isto é muito importante. Nós, durante um curto período - um mês, que seja - conseguimos ter as equipas a trabalhar a 120%, mas não conseguimos fazer isso durante um período muito alargado. É preciso pensar bem as escalas, os turnos, e dar descanso aos nossos profissionais, que bem precisam.


Há outra questão que tem que ver com a capacidade de o sistema não deixar todos os outros doentes desprotegidos, porque todas as outras doenças não deixaram de existir. O que é que podemos fazer, enquanto sociedade, para garantir que o impacto para os outros doentes está, pelo menos, minimizado com este impacto negativo da COVID-19?
O nosso foco atual é a COVID-19, mas, apesar de tudo, todo o sistema de saúde continua a existir como existia antes desta pandemia. Devemos oferecer aos doentes que precisam de cuidados de saúde urgentes e emergentes a melhor prestação de cuidados que temos para oferecer. Eu avançaria aqui com duas prioridades: termos a certeza de que não redirecionamos demasiados recursos, de que não desprotegemos demasiado a atividade assistencial não relacionada com o coronavírus, portanto, que continuamos a ter cirurgiões que conseguem operar neoplasias que são urgentes, que continuamos a ter cardiologistas que conseguem fazer intervenção em enfartes agudos do miocárdio, e todas essas ações que são necessárias. Depois, precisamos de monitorizar as externalidades negativas decorrentes desta pandemia. Se chegarmos à conclusão de que a morbilidade, as consequências da doença ou a mortalidade, por doenças que não estão relacionadas com o coronavírus está a aumentar, isto deve-nos alertar para o facto de não estarmos a prestar os melhores cuidados possíveis a esta população e precisarmos fazer alguma coisa para que isso não continue.


Há aqui uma oportunidade - uma oportunidade forçada - de o SNS sofrer alguma inovação, por exemplo, com a implementação de estratégias de telemedicina, da monitorização à distância?
Espero que sim nalguns pontos, noutros, acho que o contacto direto com o profissional ou com o médico continua a ser importante. Tudo o que é atividade de rotina em doentes crónicos que já se conhecem bem, há uma grande facilidade para migrar para telemedicina. Para isso é preciso não só a capacidade tecnológica, que eu acho que é relativamente fácil de implementar, mas também a forma de o sistema de saúde pagar este tipo de serviços. É ainda bastante incipiente a forma como sistemas de saúde pensaram a forma de pagamento da telemedicina. Vejo aqui grande capacidade de inovação neste aspeto. Quanto a procedimentos que sejam mais complexos, a telemedicina pode ser útil no recurso a um especialista - penso que isso já acontece - e pode ser alargado a várias valências, de momento acontece na teledermatologia e na teleradiologia.


Tem havido muitos famosos ou personalidades infetados com o coronavírus e tem-se ouvido o discurso de que o coronavírus não olha a quem é que está a infetar, que infeta todos por igual, mas a verdade é que há aqui um impacto forte de uma série de desigualdades no dia-a-dia que também se faz sentir na probabilidade de se estar exposto ao coronavírus e na probabilidade de vir a ser mais gravemente afetado. Como tem visto esta situação e que tipo de medidas podemos utilizar para minorar este impacto?
Acho que vale a pensa abordar as desigualdades em duas perspetivas, uma que está diretamente relacionada com o coronavírus e nada nos faz crer que o vírus tenha especial apetência por quem tem uma conta bancária mais recheada. Mas aquilo que parece ser evidência nalguns países, nomeadamente nos EUA, é que quem tem maior disponibilidade económica tem maior capacidade de ter acesso ao teste, portanto, de ser diagnosticado, e pode também ter acesso a melhores cuidados de saúde. Aí, há certamente um fator de desigualdade no acesso. A outra questão está mais relacionada com o impacto das consequências económicas. Se realmente se vier a verificar que podemos ter um período de contração económica, aquilo que sabemos é que períodos de contração económica têm efeitos nefastos para a saúde, e isso ficou já bem patente na crise de 2008, e que são: a deterioração da saúde mental, o aumento dos suicídios, a diminuição da esperança média de vida saudável - as pessoas ficam com maior morbilidade, mais cedo -, e tem um especial impacto negativo e no potencial das nossas crianças que nascem em lares mais pobres. Acho que isso é um alerta para todos, para que se eventualmente viermos a ter um período de recessão, possamos proteger as nossas crianças porque é uma altura de maior vulnerabilidade e em que crescer num lar mais pobre pode ter impactos para a vida toda.

"Há uma inabilidade da UE em concretizar actos simbólicos. É muito impactante ver aviões a chegar da China com material para Itália, e haver uma resposta tímida da UE em termos de fornecimento de materiais aos outros Estados-membros."

Uma coisa que tem sido muito apontada, com grande controvérsia, é a ausência de resposta da União Europeia (UE)... Sabemos que a UE não tem muitas responsabilidades na área da saúde, mas tem responsabilidades na área da saúde pública. Uma vez que já trabalhou junto das instituições, como é que tem visto esta resposta e o que é que diria que poderia ainda ser feito?
Vou tentar dar uma resposta desapaixonada: a UE tem, nos limites dos poderes que o Tratado lhe confere, tido uma atuação proporcional tendo em conta os seus poderes. Ainda nos limites que o Tratado lhe confere, a questão do procurement, que ainda não é certo como é que vai resultar, mas está a acontecer e é, certamente, uma medida muito interessante. Países com menor escala têm mais dificuldade, no mercado internacional, em comprarem equipamentos médicos e a escala da UE é aqui muito importante. A outra resposta mais apaixonada vem no sentido de que parece que há uma inabilidade da UE em concretizar actos simbólicos. Aqui estou a falar completamente fora da minha zona de conforto, como cidadão, mas é muito impactante ver aviões a chegar da China com material para Itália, e haver uma resposta tímida da UE em termos de fornecimento de materiais aos outros Estados-membros. Para além disso, houve no início da transmissão na Europa a questão da proibição de exportação dos dispositivos médicos, o que, nalguns países, causou grande mal-estar. A impressão que me dá é que, depois, isso não chegou a ter grande impacto e que a cadeia de bens dentro da UE continua a fluir, mas causou grande mal-estar político. Portanto, a minha resposta é que a UE está a agir dentro daquilo eu os tratados previam, mas numa situação tão excecional, eu esperava medidas mais criativas.

A UE tem um organismo que é o Centro Europeu de Prevenção e Controlo das Doenças (ECDC em inglês), que tem feito muito trabalho durante esta pandemia, mas que nem sempre vê as suas recomendações acatadas pelos Estados-membros. Há a possibilidade de termos um reforço do ECDC já neste momento e que possa já ter efeito nesta crise?
Conhecendo a história da UE diria que já nesta crise, não! Para depois desta crise, sim! Tem sido essa a história. O ECDC foi criado no início dos anos 2000, por outro coronavírus, o SARS de 2003, quando se chegou à conclusão de que era preciso um centro técnico que ajudasse a coordenar a resposta da saúde pública na UE. Mas acho que depois desta pandemia conseguiu expor muitas das suas limitações, e vou dar duas em concreto: parecia-me que seria uma boa ideia que o ECDC tivesse uma capacidade laboratorial para, rapidamente e em escala, conseguir criar um teste europeu e manufaturá-lo a uma escala que permitisse que a UE não tivesse problemas de fornecimento de testes; e também me parece benéfico que houvesse uma força rápida de intervenção de saúde pública. Isto é aquilo que os EPIET já fazem - o EPIET é um programa de treino do ECDC em epidemiologia de campo - mas que parecem ter sido pouco utilizados ou têm tido pouca visibilidade durante a crise, nomeadamente em Itália e em Espanha.


E a nível de uniformização, por exemplo, de critérios de caso e da forma como casos e óbitos são reportados? É verdade que o ECDC emite as suas recomendações acerca de qual deve ser a definição de um caso suspeito, por exemplo, mas nem todos os países decidem acatá-la. Seria interessante uniformizar para se poder mapear uma resposta europeia com maior detalhe?
As definições de caso podem ser sempre um pouco específicas ao país. Onde eu acho que a uniformização é muito útil é na capacidade do sistema de notificação de doenças. Já existe um sistema de notificação europeu, o Early Warning and Response System of the European Union (EWRS), mas no fundo é um agregador - Portugal reporta para esse sistema para a UE ter dados comparáveis, mas não o usa para fazer a sua própria notificação e vigilância. Parece-me útil ter um sistema muito sofisticado, provavelmente mais sofisticado do que aquilo que um pequeno país tem capacidade para investir, que seja utilizado em todos os países da UE. Esse sim, parece-me um ótimo investimento.


A UE tem sido o centro da pandemia, como disse, em tempos, o Dr. Tedros, diretor-geral da OMS. Entretanto vemos também um grande surto em algumas cidades americanas, com Nova Iorque em particular destaque. Mas há uns dias, na conferência de imprensa diária, o Dr. Tedros disse que o que o preocupa realmente é África e a América Central e do Sul. Que outras zonas do globo é que o preocupam?
A Europa continua a ser o epicentro da pandemia. A situação em Itália e em Espanha parece, pelo menos, dar sinais de estabilização, mas continua a ser bastante dramática. Tenho curiosidade em saber como evolui a situação em França, na Alemanha e no Reino Unido, que espero que não se venha a revelar tão dramática como foi em Itália e Espanha, e obviamente Portugal preocupa-me também porque é onde estou a trabalhar e tenho a minha família.
Em relação a outros pontos do globo, a Ásia é uma situação com a qual podemos aprender muito. Há alguns países asiáticos que atingiram o nível de supressão da transmissão, nomeadamente a China e outros. Vai ser interessante saber como eles agora começam a reabrir a economia e saber se têm ou não o recrudescimento da transmissão. Isso pode informar-nos quando atingirmos nós o nível de supressão e quisermos começar a aligeirar as medidas de distanciamento social, sabermos o que é que podemos esperar e de que forma é que podemos agir.

"O que Portugal, Itália, Reino Unido, fizeram foi colocar a economia a hibernar para dar tempo ao sistema de saúde para responder. Ora, aqueles países não têm essa capacidade porque não têm a disponibilidade financeira."


E na América?
Em relação ao continente americano, acho que a situação dos EUA vai ser bastante heterogénea, aliás como o é o próprio país, mas estou otimista em relação à resposta. Posso-me vir a enganar, mas os estados têm muita margem de manobra para impor medidas e para organizar a resposta. Estados como o de Nova Iorque podem obviamente ter sido apanhados desprevenidos e não terem tomado as medidas de distanciamento social atempadas, mas têm uma capacidade de resposta de saúde e económica bastante apreciável. O estado de Washington, onde ainda vivo, parece ter a situação mais controlada no número de novos casos. Acho que a situação menos otimista nos EUA é a dos estados mais pobres e mais interiores que podem ter menos capacidade de resposta. A América do Sul causa-me bastante preocupação, e aqui o caso mais paradigmático é o do Brasil, onde parece que o poder político não valorizou como devia os potenciais impactos da pandemia.

África...
Os países de baixo rendimento - a maioria deles no continente africano - causam-me imensa preocupação porque não têm a mesma capacidade de colocar a economia a hibernar como têm os países de alto rendimento. Aquilo que Portugal, Itália, Reino Unido, fizeram foi colocar a economia a hibernar para dar tempo ao sistema de saúde para responder. Ora, aqueles países não têm essa capacidade porque não têm a disponibilidade financeira para apoiarem as suas populações, além de que também têm sistemas de saúde muito mais frágeis. A capacidade média de intensivos de um país africano não é comparável à de um país europeu, e isso causa-me grande preocupação.

Durante muitos anos não era muito claro o que se queria dizer quando se falava de determinantes políticos na saúde. Acho que agora, depois de vermos a resposta política de alguns dos dirigentes mundiais - em particular a de Bolsonaro - é muito possível perceber o que é isto. O que faltou às lideranças políticas para terem percebido mais cedo que, de facto, estávamos perante uma crise muito grave?
É difícil conseguir conceptualizar as razões que levaram a uma decisão que é, aparentemente, irracional, que é a não preservação do máximo número de vidas dos cidadãos que têm à sua guarda enquanto políticos. Países com instituições mais fortes tendem a ser mais resistentes a líderes políticos que podem não ouvir a razão da ciência, e o Brasil pode ter eventualmente instituições mais frágeis que demoraram mais algum tempo a responder e esse tempo pode vir a tornar-se muito importante na resposta. Esta é uma situação muito particular em que uma semana faz toda a diferença entre ter uma transmissão controlada e o não colapso do sistema de saúde e o colapso completo do sistema de saúde. Um investigador da minha Universidade demonstrou que estados com governador republicano e com mais votantes do atual presidente tendem a ter respostas mais tardias. A política importa mesmo em situações de pandemia.


Existe algum debate sobre se o tipo de sistema político torna uma sociedade mais bem preparada para combater um fenómeno deste género?
Tem havido uma discussão muito interessante entre os académicos de Ciência Política sobre quais são as vantagens e as desvantagens de ditaduras e de democracias na resposta a estes eventos pandémicos. A tese que me parece dominante é a seguinte: as ditaduras parecem ter vantagem na capacidade de conseguir através de coação fazer com que os cidadãos tenham um determinado comportamento e isso pode ter uma utilidade, principalmente a curto prazo, mas depois falha completamente na capacidade de ter os fluxos de informação necessários para que possa haver a melhor tomada de decisão. Isso está relativamente bem estudado em regimes ditatoriais em que, muitas vezes, os níveis de hierarquias não são completamente transparentes e há informação relevante que se perde. As democracias, por seu lado, podem ter uma capacidade mais frágil de coerção dos seus cidadãos, que podem não aceitar as medidas impostas, mas têm toda uma vivacidade da sociedade civil e uma abertura onde a informação pode, muitas vezes, evoluir de forma menos organizada, mas consegue-se extrair mais conhecimento dessa informação.

A análise genómica dos vírus feita por Trevor Bedford, epidemiologista da Universidade de Washington, permitiu lançar um alerta, mais cedo do que algumas autoridades de saúde nos Estados Unidos, para a transmissão comunitária. Parece haver aqui uma proteção por parte de movimentos da sociedade civil relativamente à tentativa de minorar os problemas. Viveu isso de perto, porque vive em Seattle.
Foi uma ótima experiência, uma prova de vida da sociedade civil e académica. Há esse exemplo do Departamento de Virologia da Universidade de Washington - a que estou filiado - que foi fundamental em duas coisas. A capacidade de, rapidamente, produzir testes que o CDC não estava a conseguir. De uma semana para a outra conseguiu aumentar em 2000 testes dia a capacidade para uma cidade que tem mais ou menos o tamanho de Lisboa, e isso faz toda a diferença na contenção da transmissão. Depois, através de análises mais sofisticadas de genómica, tentar deslindar quando é que realmente começou a transmissão comunitária do vírus, muitas vezes fazendo face àquilo que é conhecido até à data. Acho que isto é uma prova de vida da sociedade civil, muito interessante.

"O que estava na balança da OMS com a China era hostilizar um potencial parceiro ou ter uma atitude mais branda, e tentar manter uma via dialogante, onde se pudesse aprender."


Tem havido muitas queixas em relação à atitude da OMS, sobretudo perante a China. Há quem acuse a OMS de estar refém da China, de ter ignorado alguma evidência que de lá chegava e de ter minimizado o problema na sua fase inicial. Estas queixas são ou não fundamentadas? Esta é uma altura para reforçar a importância de uma OMS ou para mostrar a incapacidade que este tipo de organismos e o ecossistema multilateral tem para lidar com estas situações?
É uma pergunta muito interessante e vale a pena voltar um pouco atrás para perceber um pouco a história da OMS nos últimos anos. A OMS tem sofrido de um financiamento muito diminuto para as expectativas que a comunidade internacional tem em relação à sua ação. Muitas vezes, os países que agora se queixam foram países que têm financiado pouco. Apesar disso, as instituições de saúde global têm recebido um financiamento mais ou menos estável, o que tem acontecido é uma transferência - talvez nos últimos 20 anos - da importância que a OMS tem para outras instituições, nomeadamente o Global Fund, a GAVI, e até organizações não-governamentais, como a Bill and Melinda Gates Foundation. Mas na coordenação da resposta dos diversos países, a OMS continua a ter um papel fundamental. Em relação à forma como a OMS lidou com a China, era uma questão bastante delicada e não nos podemos esquecer que a OMS é uma organização também política de estados, onde Estados estão representados, não tem só uma componente técnica. Portanto, sendo muito pragmático, o que estava na balança da OMS era hostilizar um potencial parceiro ou, eventualmente, ter uma atitude um pouco mais branda, não hostilizando este parceiro e tentar manter uma via dialogante, onde se pudesse aprender o máximo possível para depois se fazer essa transferência de conhecimento para outros países. Parece-me que foi essa a estratégia da OMS.


Tem havido uma opinião muito veiculada, sobretudo nas redes sociais, quase em jeito de piada, de que Taiwan teve sorte por estar há muitos anos impedido pela China de se juntar à OMS, e isso tornou-a mais capaz na resposta a esta pandemia. Isto tem algum sentido?
Eu estive em Taiwan há três ou quatro anos e percebe-se perfeitamente porque é que eles têm uma boa resposta a este tipo de eventos. O que eu vi foi uma saúde pública altamente treinada, um sistema de vigilância de doenças infecciosas bastante complexo, com uma capacidade de, em tempo real, se perceber aquilo que se está a passar na ilha. É um país com uma capacidade económica e com uma sofisticação do sistema de saúde comparável aos países europeus. Portanto, eu diria que isso é um epifenómeno, não está diretamente relacionado com a boa resposta de Taiwan.

*estudante de Medicina da Universidade do Porto e especialista em assuntos europeus.

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