Queixas contra seguros de saúde aumentaram nos últimos três anos

Em 2023, a Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundo de Pensões (ASF), organismo regulador do setor, recebeu 109 reclamações de pessoas seguradas. No ano seguinte, chegaram 135 e, no ano passado, 173. A maioria relativas ao cumprimento do contrato, como o não reembolso em situação de doença pré-existente, e ao aumento do preço de prémio. Por agora, nenhuma reporta à falta de cobertura em algumas áreas médicas, como Dermatologia, tal como tem vindo a ser noticiado, mas tal não significa que se a ASF tiver mais informação sobre esta situação não possa intervir. “As reclamações que nos chegam não são em número muito significativo, não chegam a três reclamações por cada 10 mil pessoas seguras, mas são aquelas em que temos tido intervenção e que têm a ver, sobretudo, com o desalinhamento entre o que o consumidor acha que contratou e aquilo que o contrato contém, de facto”, explicou ao DN o conselheiro técnico da ASF, Eduardo Farinha Pereira, esclarecendo que em relação à falta de cobertura da rede só “há muitos anos tivemos uma especialidade em que houve um problema de cobertura e tivemos de intervir junto do departamento de seguros, mas o problema foi resolvido na altura”.No entanto, a ausência de queixas em relação a esta matéria, por exemplo falta de médicos dermatologistas na rede de seguros, não impede que a ASF não esteja a acompanhar a situação e até preocupada. “Estamos atentos ao que está a acontecer, mas ainda não tivemos evidência suficiente de que há um problema grave. Claro que se todos os casos que nos forem encaminhados nos derem informação suficiente que nos permita ter uma versão mais lúcida e em tempo real sobre o assunto, isso facilitará o nosso trabalho se for necessária uma atuação rápida e exigente. Mas, neste momento, a ASF não tem evidência de que isto esteja acontecer”.Questionado então sobre que matérias é que a Autoridade de Supervisão pode intervir, Eduardo Farinha Pereira esclarece que a ASF não pode intervir em casos concretos porque “a adesão ou não de um médico à rede de cobertura de uma seguradora depende da contratação e da liberdade contratual de cada uma das partes”. E, o que se passa neste momento, é que “não temos reclamações relativas à falta de cobertura em especialidades médicas nos contratos de seguros”, mas, destaca, “se a ASF tiver a perceção de que um determinado contrato de uma seguradora não está a garantir a proteção adequada aos consumidores, porque neste há um problema estrutural de rede , então aí poderemos intervir junto da empresa de seguros para garantir que a rede que coloca à disposição dos consumidores presta a assistência médica que está implícita no seguro de saúde”. Ou seja, especifica, “imagine uma companhia que faz um contrato de seguro tendo em conta uma rede de reembolso, mas que esta rede não funciona porque não tem médicos, aqui a ASF pode intervir”. Relativamente aos motivos mais frequentes nas reclamações e denúncias dos clientes de seguros, como o aumento do valor do prémio quase todos os anos, o conselheiro técnico da ASF explica haver motivos para que tal aconteça. “O mais evidente tem a ver com os escalões etários. Por exemplo, entre os 45 e os 50 anos há um escalão, mas quando se atinge os 51 já se passa para um outro e, geralmente, o prémio sobe”. Depois, continua o especialistas, “há os custos que a empresa seguradora tem a pagar pelos sinistros - termo técnico igualmente usado neste setor para cuidados de saúde prestados - que são cada vez mais altos, o que faz também com que o prémio aumente e que tal se reflita na carteira do segurado”. Como explica, isto acontece porque a medicina também evolui, havendo “um maior leque de exames e de tecnologia ao dispor dos profissionais e que são cada vez mais usados. E isto leva a um aumento no custo da saúde, que depois obviamente se repercute nos custos que as seguradoras têm”. Eduardo Farinha Pereira destaca ainda outro motivo que tem a ver com a escassez de profissionais: “Hoje em dia ouve-se falar muito da falta de médicos e isso também traz mais custos aos hospitais e, depois, às seguradoras, com o que têm de pagar à classe.Sobre o segundo motivo de reclamação, o não cumprimento do contrato em relação a reembolsos devido a doença pré-existente, o perito salienta que no bolo total de reclamações estas “são relativamente poucas, e a maioria são situações que surgem, muitas vezes, porque a pessoa segurada não está desperta para a circunstância de não poder fazer um seguro já com uma patologia diagnosticada”. Aliás, diz mesmo que esta tem sido uma das áreas em que a ASF “tem trabalhado muito no âmbito da literacia sobre seguros, no sentido de esclarecer que não se pode fazer um seguro já com uma doença pré-existente. Ou seja, não se pode fazer um seguro para uma cirurgia quando a doença já foi diagnosticada, porque o seguro serve para garantir situações imprevistas e aleatórias e não para garantir situações que já são do conhecimento da pessoa segura”. No entanto, “uma coisa são essas situações, outra é, obviamente, uma pessoa que tem uma doença pré-existente mas que nunca foi diagnosticada e que não sabe que tem. Nesta situação, não pode ser excluído”.Ter a informação correta quando se contratualiza um seguro de saúde deve ser um objetivo de quem o faz, mas não só. Ao DN, o conselheiro técnico da ASF assume que o mercado dos seguros de saúde cresceu muito nos últimos anos e que é preciso também que algumas matérias têm de ser debatidas e até haver algumas alterações. Por isto mesmo, afirma Eduardo Farinha Pereira, “a Autoridade de Supervisão tem vindo a trabalhar neste sentido com o próprio setor”, nomeadamente no que diz respeito à revisão dos critérios de padrão dos seguros e até em relação ao tempo de validade destes. Segundo explica, e tendo em vista o futuro, “está mesmo a ser feito trabalho com o setor para que possa haver alterações nas condições de padrão do seguro de saúde”, sustentando: “Haver a possibilidade de aumentar o capital de seguro até 300 mil euros de forma a que neste possa ser incluída uma cobertura específica para doenças graves, por exemplo na área da oncologia ou das doenças cardiovasculares”. Por outro lado, “temos trabalhado também no sentido de se poder avançar para contratos de seguros plurianuais, se não for possível avançar para contratos vitalícios”, justificando: “Embora os contratos plurianuais não sejam contratos vitalícios, já que esta é, obviamente, a situação ideal, integram, pelo menos, um prazo, de três a cinco anos, que pode dar mais confiança à pessoa segurada”, embora esta questão “integre critérios setoriais técnicos que têm de ser salvaguardados”.DECO confirma centenas de queixas por ano, seguradoras dizem que recebem menosAs reclamações à ASF são residuais e quem está no terreno assume que a pessoa segurada prefere reclamar junto das companhias de seguros e através dos seus mecanismos e até à Deco, Associação de Defesa do Consumidor. O DN contactou esta instituição para saber se, nos últimos anos, registava um aumento de reclamações sobre seguros de saúde e quais eram os motivos e isto mesmo foi confirmado. Segundo a Deco, embora não tenha números concretos, “desde 2021 que tem havido um ‘boom’ de queixas em relação a seguros de saúde”, garantindo mesmo que “todos os anos recebemos muitas centenas de queixas”. No entanto, “este boom também é normal porque o número de pessoas seguradas também aumentou”, argumentou fonte da associação ao DN. A mesma fonte explicou ainda que “algumas destas reclamações seguem diretamente para a ASF, para que tome conhecimento e possa intervir, outras são tratadas pelos nossos serviços de mediação”. Quanto aos motivos, é referido que “a maioria das queixas tem como motivo questões práticas”. No fundo, os mesmos das reclamações que chegam à ASF - cumprimento do contrato em relação ao não reembolso em caso de doença pré-existente e o aumento dos prémios. Do lado das seguradoras há quem assuma a realidade e os números das reclamações que recebe e há quem se escuse a fazê-lo. O DN contactou dois dos maiores grupos em Portugal, nomeadamente o Grupo Fidelidade, que integra a Multicare, e o Grupo Ageas, que integra a Medis para saber o número de queixas que recebem e se estão a aumentar e os motivos. O Grupo Fidelidade confirmou receber centenas de reclamações anualmente - em 2025 foram 667, mas menos do que no ano anterior, em que foram 810. Por isto mesmo, argumenta ao DN, não verifica “uma tendência de crescimento”.Na resposta ao nosso jornal é referido que “no Grupo Fidelidade não se verifica a tendência de aumento. Segundo os dados reportados pela Fidelidade à ASF relativos a 2025, no Ramo Doença, foram reportadas 667 reclamações, para um total de cerca de 1248 pessoas seguras, o que corresponde a um rácio de 0,53 reclamações por cada mil pessoas seguras”. É ainda sublinhado que o resultado alcançado em reclamações em 2025 só vem dar “continuidade a uma trajetória que já se observava em anos anteriores: em 2023 e 2024, em que o rácio de reclamações do Grupo Fidelidade manteve-se consistentemente abaixo da média de mercado - 0,66 e 0,63, respetivamente, contra uma média de mercado de 1,18 e 0,86. Esta evolução ocorreu inclusive num contexto de crescimento da carteira de clientes do Grupo Fidelidade, que passou de 1,222 milhões em 2023 para 1,252 milhões em 2024, um aumento de 2,5%, com o número de reclamações a descer, no mesmo período, de 810 para 787”. Este grupo faz mesmo questão de salientar que, apesar de o número de reclamações ser muito superior ao das recebidas pela ASF, este tem vindo a diminuir nos últimos três anos, ao mesmo tempo que “o número de clientes aumentou de 1,222 milhões para cerca de 1,248 milhões de pessoas seguras.” O grupo considera mesmo que tal descida nas reclamações “reflete o investimento contínuo na agilização dos processos e na qualidade de serviço, tendo-se observado uma melhoria muito significativa nos prazos médios de resposta nas autorizações e nos reembolsos de despesas e, em paralelo, um progresso sólido da eficácia do apoio ao cliente, resolvendo os casos logo na primeira interação (first contact resolution). O Grupo Ageas, na resposta que enviou ao DN, refere apenas que “acompanha de forma contínua os níveis de satisfação dos seus Clientes, incluindo a evolução das reclamações nos diferentes ramos de atividade”.Neste momento, e segundo dados da Associação Portuguesa de Seguradoras, o número de pessoas com seguros de saúde ultrapassou os quatro milhões em 2026 (4,06 milhões), o que representa um aumento de 25% nos últimos quatros anos. .Há cada vez menos dermatologistas a trabalhar com seguros. Esperas por consulta podem chegar aos oito meses.Regulador lança condições do seguro de saúde padrão e espera adesão das seguradoras