"As bebidas açucaradas deviam aumentar até 50%"

José Manuel Boavida, presidente da Associação Protetora dos Diabéticos de Portugal (APDP) fala sobre o impacto da obesidade na diabetes e alerta para que se nada for feito os números vão triplicar

Em 2015 foram diagnosticados 168 novos casos de diabetes por dia. Como se explicam estes números?

O aumento da obesidade infantil é um processo que tem vindo acontecer muito silenciosamente e que obviamente vai tendo maior reflexo nas pessoas na idade adulta. E os picos da obesidade estão nos adultos. Enquanto antigamente era raro ver uma diabetes tipo 2 diagnosticada antes dos 60 anos, agora temos pessoas com 30 e 40 anos. Num estudo que efetuamos no ano passado com Instituto Nacional Ricardo Jorge, com base nos médicos sentinela, temos três padrões de evolução futura da diabetes: ou continuamos com esta progressão da obesidade e vamos triplicar os atuais números da diabetes - o que quer dizer que vamos chegar a números próximos dos 30% da população -, ou duplicamos estes números se as medidas forem ligeiras e não muito eficazes ou conseguimos, no máximo, manter a atual situação existente. Os desafios que temos é mantermos, duplicarmos ou triplicarmos.

O que precisamos de fazer para manter os números como estão?

É preciso um programa nacional de prevenção com envolvimento de múltiplos parceiros e com uma planificação rigorosa e intervenção permanente. Gostaria muito de ver aplicado na luta contra a diabetes aquilo que foi feito aquando da gripe. Embora estejamos habituados a ouvir falar em epidemias que vêm aí, são fogachos ao pé de epidemias como as da dimensão da diabetes. Uma campanha dessas e que tem um apoio monetário, de estruturas é absolutamente fundamental se quisermos diminuir o impacto destes números que tanto nos assustam. Enquanto isso não se fizer, vamos continuar assistir paulatinamente à repetição destes números, como acontece com a obesidade infantil. Em que se continua a discutir aspetos parcelares e ninguém quer abordar o problema de fundo da organização dos circuitos dos alimentos, da alimentação moderna, da cultura, do peso das grandes estruturas económicas na determinação dos comportamentos alimentares, de organização das sociedades que determinam muito daquilo que é hoje a obesidade.

É nessa ótica que fala da planificação dos múltiplos parceiros?

É claramente numa ótica dessas. Não é possível pensar combater a diabetes sem parcerias de ação local, das autarquias, das escolas. Quando a Organização Mundial de Saúde diz que é preciso colocar a saúde em todas as politicas, quer dizer isto. Mas isto é slogan que nunca foi minimamente concretizado. Há uns 15 anos a associação assinou um acordo com os ministérios da Economia e da Saúde no sentido que de começar a criar uma task force contra a diabetes. Nunca avançou nada para o terreno. Tenho vindo a propor que os programa prioritários passem para a dependência da Assembleia da República e que deixe de estar na dependência de politicas de saúde determinadas pelos quadros eleitorais, pelas pressões do momento e pela adaptação permanente à gestão corrente.

Sente que a diabetes não uma prioridade na área da saúde pública.

Nem sequer é considerado como tal. Se vir a proposta atual sobre a modificação da lei da saúde pública não há uma linha sobre as doenças crónicas.

O relatório aponta a morte de 12 pessoas por dia. São números que envergonham Portugal?

Portugal tem feito grandes avanços no tratamento da diabetes e na diminuição da mortalidade. O que posso perceber do relatório do Observatório da Diabetes é que uma pessoa que entre com diabetes num hospital e outra que entre sem diabetes com a mesma doença de causa de internamento, a que tem diabetes tem três a quatro vezes maior probabilidade de morrer. E esses números são independentes se uma pessoa tem doença infecciosa, cancro, uma cirrose, uma pneumonia. Os hospitais têm de encarar a diabetes de uma forma completamente diferente da que hoje é feita, em que se continua a valorizar o episódio agudo e não as situações que condicionam esse episódio agudo.

Em que medida dos centros de saúde tiveram um papel importante?

Determinante. Há cerca de 20 anos as pessoas com diabetes eram praticamente todas encaminhadas para os hospitais, que não tinham capacidade de resposta. Tive a felicidade enquanto fui diretor do programa de diabetes de ver a criação das consultas de diabetes nos cuidados de saúde primários, que se começaram a coordenar com os hospitais, que começaram a ter uma equipa multidisciplinar em que os médicos começaram a colaborar com os enfermeiros. Isso faz com neste momento Portugal apresente números de compensação das pessoas com diabetes ao nível dos melhores números de todo o mundo. Cerca de 70% das pessoas que estão nos cuidados de saúde primários tem a sua diabetes controlada. O que não quer dizer que resolva todo o problema, mas mostra que primeiro objetivo é atingido. Depois há um segundo que é perceber que a diabetes não é só a diabetes: é hipertensão, displidémia, são todas as outras doenças que vêm ter com as pessoas com a diabetes. O trabalho tem de ser apanhar as pessoas antes da diabetes e claramente o combate à obesidade é uma das primeiras e mais importantes linhas. A associação respondeu ao desafio da Fundação Calouste Gulbenkian, apresentando um projeto de prevenção que implica as autarquias, a formação do que chamamos gestores da prevenção da diabetes.

Quem são?

São membros do SNS e das autarquias que devem planear as ações que devem ser tomadas localmente. Enquanto continuarmos com politicas centrais, desconhecemos em grande parte como vão chegar à pratica a realidades muito diferentes. Este plano passa por identificar as pessoas que tem tendência para vir a ter diabetes e fazer uma formação no sentido de as alertar para a situação que vivem, como a podemos modificar: melhor comida, maior atividade física, a perceber a importância do stress. Um estudo publicado esta semana nos Estados Unidos, que basicamente reporta um sistema destes, mostra uma redução de cerca de 35% da progressão para diabetes. Estudos selecionados mostraram que esta diminuição da progressão pode chegar a 60%. Somos as mesmas pessoas que cá estávamos há 30 anos. Foi a sociedade que mudou e não os nossos genes que mudaram. Se a diabetes cresceu nos últimos 30 anos deve-se à sociedade.

Já estão no terreno?

Já fizemos formação no norte, sul e centro e esperamos mostrar, pelos resultados, que deve ser alargado a todo o país. Mas é óbvio que um programa destes devia estar a ser fortemente apoiado para poder concretizar-se. Esse programa tinha uma outra faceta que não conseguimos levar a cabo que era implicar projetos das próprias autarquias para irmos mais fundo no sentido da modificação da estrutura do funcionamento das cidades, de pôr a rede social das autarquias a trabalharem para este objetivo, quer no sentido da formação alimentar, criação de rede de distribuição de verdes, de politicas de combate aos produtos diabetogénicos como os refrigerantes.

Um projeto muito ambicioso.

Ou temos ambição para combatermos uma doença desta dimensão ou então vamos bater com a cabeça na parede.

E esse projeto esbarrou em que muros?

Na falta de financiamento e de apoio politico para que ele se possa levar a cabo. Embora tenha sido apresentado nos vários ministérios e por isso avanço que tudo isto deveria passar para a alçada da Assembleia da República, onde por unanimidade se aprovou em 2015 uma resolução em que muitas destas medidas começavam a ser apontadas.

Como vê as alterações legislativas como o imposto sobre as bebidas açucaradas e as alterações que as cidades vão fazendo? Lisboa apostou nas ciclovias.

Olho com muito gosto para essas políticas, mas mais uma vez tem de ser contextualizada. Qualquer taxa que queira ser efetiva sobre os refrigerantes tem de ser significativa. Não pode ser uma festinha. O aumento de preço é absolutamente ultrapassável pelas margens que a indústria tem e ninguém notou qualquer tipo de aumento de preço nos refrigerantes. Estas medidas só prejudicam esta mesma lógica. Porque obviamente ou teriam um aumento na ordem dos 20 ou 30% ou mesmo 50% e aí perceber-se-ia. Por exemplo, nos Estados Unidos há cidades que obrigaram os refrigerantes a reduzirem as garrafas para máximos de 2dl. Há medidas que querem ser medidas de saúde. Não se pode combater a utilização do carro que é uma medida ótima sem termos um programa eficiente de transportes públicos. Para mim andar de transportes públicos já é um passo de gigante em relação a andar de carro. Uma pessoa que ande de carro e tenha estacionamento no local de trabalho andará em média na maior parte dos dias 100 a 200 metros. Não fomos feitos para andar 100 a 200 metros. Gostaria muito das ciclovias, mas um programa como o da Holanda, para criar o hábito das pessoas andarem de bicicleta, foi criado depois da II Grande Guerra e foram políticas continuadas. A restrição da utilização do carro dentro das cidades tem de ser discutida com as populações. Tem de se explicar que a própria poluição provoca diabetes porque aumenta a insulinarresistência. Se as pessoas perceberem que estamos a falar de benefícios para a saúde saúde e não de uma politica por causa de eleições ou para o turismo, provavelmente consegue-se mais mobilização. Temos de devolver as cidades às pessoas. Em ano de eleições autarquias o que devíamos estar a discutir é as cidades como um centro de saúde e não um centro de doença.

O que leva ao surgimento da diabetes?

A diabetes tipo 2 é uma doença da modernização, da industrialização dos alimentos e da expulsão da atividade física. Vamos ter de encontrar novas soluções de devolvermos às sociedades a atividade física, uma alimentação que não seja industrializada. Foram introduzidos nos últimos 20 anos mais de 4000 substancias na alimentação. Esses produtos químicos são na sua maioria testados em ratinhos para o cancro, mas ninguém os testa para obesidade e diabetes. Estes são os chamados riscos modificados. Depois há fatores não modificáveis que são o aumento da longevidade da população. Não morremos de outras causas, é natural que apareçam mais doenças crónicas. A diabetes tipo 1 é um padrão completamente diferente. É uma doença auto-imune em que haverá seguramente fatores ambientais, mas que não sabemos quais são, e não é prevenível neste momento. Existe na sua origem fatores genéticos, predisponentes, mas depois o que a desencadeia por ir desde uma virose, a causas emocionais e outras que desconhecemos. Na diabetes tipo 2 podemos, até porque podemos inverter o seu processo. Uma das coisas que está hoje muito na moda é um tratamento inicial muito mais agressivo para conseguimos remissões da diabetes durante dez ou 15 anos. É o desaparecimento da doença, hoje já quase uma possibilidade de cura da diabetes tipo 2 que antes era uma coisa impensável.

Quais são os números de diabetes tipo 2 em adolescentes e jovens adultos?

Ninguém sabe. Não há uma procura sistemática. A procura teria de ser feita em todas as crianças com excesso de peso e obesidade e não é feito ainda. Muitas vezes são situações diagnosticadas por uma intercorrência que as leva a fazer análises. É evidente que o combate à obesidade infantil diminuirá seguramente esse aspeto. A identificação dessas pessoas terá de passar por uma vigilância muito maior na saúde escolar. Um dos projetos que já colocamos à Câmara de Lisboa, e temos vindo a defender, é a introdução de cadeiras de culinária nas escolas. Os últimos inquéritos mostraram que grande parte dos erros começa entre o fim da amamentação e os quatro anos de idade. Nessa fase ninguém se preocupa com o peso das crianças. Acha-se até que as crianças gordinhas dão um prazer enorme.

Qual foi a evolução dos tratamentos nos últimos anos?

Acompanhámos sempre muito a evolução das complicações como sendo independente da nossa ação. Hoje percebemos que se intervirmos podemos mudar a história natural da doença. Conseguimos adiar ou diminuir grandemente o número de complicações com um apoio e acessibilidade maiores. Os cuidados de proximidade e os médicos de família tiveram um papel fundamental.

E em termos de medicação?

A medicação como base é a mesma. Apareceram novos fármacos que são capazes de diminuir essencialmente o aparecimento de dois fatores: as hipoglicémias - uma medicação maior leva a quebras de açúcar que leva a uma criação de sensação de não controlo de si próprio - e o aumento de peso. Pela primeira vez estes medicamentos conseguem alguma redução de peso, coisa que não tínhamos há muito tempo, e reduzindo peso também há redução da tensão arterial e não há alteração da parte dos lípidos. São, no fundo, um tratamento mais integral do que era o tratamento clássico da diabetes. A cura para a diabetes tipo 2 não está prevista a não ser pela sua prevenção. A diabetes tipo 1, essa sim tem perspetivas de cura que andamos permanentemente à espera e que poderá surgir quer através de vacinas, da modelação da resposta imunológica, como transplantes que sejam realmente eficazes. Neste momento, os únicos transplantes aceites para diabetes tipo 1 é de quem vai fazer transplante de rim e faz também pâncreas. Foi uma luta pessoal minha para que esse programa se estendesse a nível nacional e é absolutamente reconfortante ver um jovem que fez insulina durante 30 ou 40 anos e de repente chegar ao pé de nós e dizer 'Dr. já não faço insulina'... Isto emociona sempre...

No ano passado a APDP entregou uma petição no Parlamento. Qual era o vosso objetivo?

Procurámos defender o reconhecimento do caráter nacional que a associação sempre teve e a sua integração no SNS. Não queríamos que houvesse uma restrição da ação da associação como tem sido feito desde que começaram as politicas de austeridade em 2009, em que a dificultação do acesso à associação, a par do menor financiamento, levou a que a associação vivesse nos últimos anos com dificuldades económicas graves e de manutenção dos quadros de funcionários e de continuar as suas funções. Conseguiu-se um primeiro resultado que foi o Governo, pela primeira vez, fazer um contrato ao nível de Lisboa para os próximos três anos. Mas não responde ao que são as ambições da associação no quadro da luta contra a diabetes. Continuaremos a lutar por esse projeto porque pensamos que aquilo que se faz na associação tem qualidade. Somos o único centro de referência na área da diabetes em Portugal reconhecido pela Comunidade Europeia, fomos o primeiro centro de tratamento de diabetes tipo 1 criança e jovens reconhecido a nível europeu, somos o primeiro centro mundial de educação reconhecido pela Federação Internacional de Diabetes. Temos suficiente integração e reconhecimento pelo SNS para fazermos parte dele. O modelo jurídico é algo que o ministério terá de encontrar, como foi proposto ao ministro da Saúde pelo Presidente da República quando visitou a associação nos 90 anos.

Quais são os grandes objetivos da associação para este ano em que faz os 91 anos?

A associação foi sempre o braço direito de todos os governos desde que foi descoberta a insulina. Nos últimos anos temos trabalho muito com o Ministério da Saúde para levar a cabo a criação de um programa nacional de controlo e prevenção diabetes e, portanto, gostaríamos de continuar nesse caminho. Penso que este programa com a Gulbenkian é um grande desafio que temos em mãos. Temos várias propostas com as câmaras municipais de Lisboa e de Sintra para desenvolvermos vários projetos. A nossa visão é de nos dirigirmos aos parceiros locais que têm mais autonomia, mais capacidade de perceber as reais necessidades das populações e não estarmos tão dependentes de uma visão centralista, burocrática do ministério da saúde e das suas politicas de saúde pública. A associação tem funcionado sempre como um instituto da diabetes do Estado e é um titulo que seria um reconhecimento destes 91 anos. A nossa ambição é continuarmos na política de prevenção e conseguirmos junto das pessoas com diabetes encontrar espaços de inter-ajuda, a que chamamos as casas da diabetes. Penso que ainda é um sonho, mas que as pessoas precisam de encontrar próximo de si locais em que possam estar com os seus pares e que encontrem a sua paz interior e aceitação da doença.

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