No Hospital São José há profissionais a tentarem transformar a Urgência: “Já é a nossa casa”

Quando a porta do Serviço de Observação (SO) abre, ao fundo do corredor da Urgência Polivalente do Hospital São José, em Lisboa, a imagem de quatro luzes vermelhas acesas por cima de quatro salas capta a nossa atenção. “São as Salas de Reanimação”, dizem-nos. “Estão todas a ser usadas”. “É normal?”, perguntamos. “Em dias difíceis, e temos tido alguns muito difíceis. Ao ponto de não termos vagas nas Salas de Reanimação”, diz Ana Catarina Pereira, a diretora do Centro de Responsabilidade Integrada do Serviço de Urgência (CRISU) - o primeiro do país nesta área, que traduz um modelo de gestão e de organização diferente da dos outros serviços do SNS, pois tem financiamento próprio e equipas fixas remuneradas de acordo com objetivos, havendo classes profissionais, como a médica, que chegam a duplicar o ordenado.Mas na Urgência do São José o dia ainda não vai a meio, faltam alguns minutos para as 12.00 horas, e a enfermeira do balcão dos doentes urgentes, triados com pulseira amarela, confirma o que se adivinhava. “Temos 214 doentes em circulação.” Ou seja, já triados, à espera da primeira observação médica, a fazer exames, à espera de resultados, em tratamento ou à espera de internamento. Àquela hora, “é mau sinal”, voltam a dizer-nos. E Rui Malheiro, um dos médicos que aceitaram o desafio de integrar o CRI e de trabalhar só na Urgência, desfaz quaisquer dúvidas. “Estamos com muitos doentes complexos, sobretudo idosos com infeções respiratórias e descompensações provocadas por estas. Muitos à espera de internamento. É um dia complicado, mas igual aos outros dias complicados”, ri-se..“Apostamos na inovação organizacional. Já temos 11 CRI”. No fundo, é mais um dia na Urgência de um dos mais antigos hospitais do país, que serve a zona Oriental de Lisboa e, em muitas especialidades, toda a zona sul do país. A sua área de influência reúne 410 mil utentes, portanto, “não podemos fechar”, diz a diretora do CRI. “É aqui que vem tudo parar. Até doentes de outras grandes unidades de Lisboa ou dos arredores, que fecham algumas especialidades”, justifica .O som ruidoso na chamada dos doentes reflete bem a afluência desta quinta-feira de fevereiro. Os nomes soam uns atrás dos outros para a admissão no serviço ou para a triagem. É inverno e a sala de espera à entrada da Urgência enche minuto a minuto, com doentes referenciados pela Linha SNS24 - já que a Unidade Local de Saúde São José (ULSSJ) aderiu ao projeto Ligue Antes, Salve Vidas, a 19 dezembro -, mas também de doentes que foram encaminhados por médicos privados ou que ali chegam pelo próprio pé.A espera, mesmo para aqueles que são convencidos a ligar para a SNS24, através do telefone que ali foi colocado, para saberem se ficam ali ou se são reencaminhados para o centro de saúde, também não é longa. A informação no sistema informático indica uma média de 10 a 12 minutos. A questão, alerta a administradora do CRI, Miriam Viegas, é que a esmagadora maioria dos doentes que vêm pelo próprio pé acabam sempre por ficar aqui. “Se já está na Urgência fique aí. É a resposta que a Linha SNS24 tem dado aos utentes”, afirma ao DN, quando “não deveria ser”.. Depois da admissão, segue-se a triagem pela enfermagem. Os que podem esperar na sala, aguardam. Os que são trazidos pelos bombeiros esperam em macas que se vão acumulando à frente dos dois gabinetes a funcionar. A espera está, em média, entre os 10 e os 15 minutos. Quando ultrapassa isto, o enfermeiro diretor, Paulo Barreiros, coloca mais uma ou duas pessoas na triagem. Como dizem, a dinâmica da Urgência é estar sempre a gerir os recursos humanos para melhorar a resposta.É na triagem que os utentes recebem a pulseira amarela, urgente, e a laranja, muito urgente. Os vermelhos, emergentes, aqueles que entram com o INEM ou com os bombeiros e que precisam de cuidados imediatos, normalmente entram diretamente, tendo as equipas já sido informadas pelo CODU do que vai chegar à Urgência. Depois, então, alguém tratará da admissão.A triagem é comum, mas os utentes triados com pulseiras verdes e azuis não passam pelo CRI, porque são doentes não-urgentes. São logo encaminhados para uma das portas exteriores em frente à da Urgência, a da Clínica de Atendimento ao Serviço de Urgência (CASU), “onde são atendidos como se estivessem nos centros de saúde, que era onde deveriam estar”.A oportunidade de fazer diferente no SNSDe um lado, os doentes não-urgentes; do outro, os urgentes, muito urgentes e os emergentes. Mas todos são atendidos, tenham documentos ou não, falem a nossa língua ou ainda não. O objetivo “é tratar todos no lugar certo e da melhor forma, com uma equipa satisfeita com o que está a fazer”, sublinha Catarina Pereira.E foi este espírito que levou alguns profissionais a aceitarem o desafio de trabalhar só para a Urgência no São José, desde médicos, enfermeiros, assistentes técnicos ou operacionais. “Todos no mesmo espírito e a fazer de forma diferente. Sabíamos que tinha de ser assim para o CRI funcionar bem”, assume a médica, argumentando: “Não é que tudo tenha passado a ser um mar de rosas. Não. Temos muito para melhorar, mas acreditamos que este é o caminho e que a diferença também está no perfil dos profissionais.”Para a equipa que dirige o CRISU, os resultados começam a estar à vista. Em oito meses, “reduzimos o tempo de espera e reencaminhamos melhor os utentes, os urgentes para o CRI e os menos urgentes para a CASU - mas se se dá o caso de um doente chegar à CASU e a equipa perceber que afinal tem outros sintomas que são urgentes, rapidamente entram em contacto com a equipa do CRISU e o doente passa para este lado”, justifica a médica.. É esta articulação que nem sempre existe nas Urgências hospitalares e, daí, as muitas horas de espera para os doentes. “Nós deixámos de ter muitas horas de espera. O máximo que temos entre a admissão e a alta do doente são 5,5 horas”, esclarece a diretora do CRISU.E quando os tempos médios estão a ultrapassar os da triagem de Manchester (10 a 15 minutos para a admissão e triagem no serviço, 10 minutos para a observação dos doentes laranjas, muito urgentes, 60 minutos para os amarelos, urgentes, 120 minutos para os verdes e 240 minutos para os azuis), “avaliamos e vemos o que é preciso reforçar”.“As equipas têm muito brio em não fazer os doentes esperar. E isto também só é possível por serem equipas fixas e este serviço já ser ‘uma casa’ para nós, é como se fosse a nossa ‘casa’ dentro do SNS.”Ana Catarina Pereira, que já era coordenadora da Urgência e consultora da administração do São José para esta área, conta ao DN que, mesmo antes de surgir o convite do anterior Governo, em dezembro de 2023, feito aos cinco grandes hospitais do país, para avançarem com este modelo de gestão e de organização na Urgência, havia colegas que se desafiavam uns aos outros: “Por que não avançamos com um projeto para fazer algo de diferente na Urgência?” .135.031Admissões na Urgência de São José em 2024, 32.736 observadas no CRISU e 20 mil CASU.. E a oportunidade chegou com a nova legislação para os Centros de Responsabilidade Integrada. Os cinco hospitais do país ficaram de pensar, mas só São José avançou até agora. “Assim que foi proposto à administração um modelo com gestão e remuneração próprias, com objetivos e equipas fixas, começámos logo a pensar no conceito do serviço, tendo em conta o tipo de doentes que recebemos, a nossa afluência e a disponibilidade de recursos humanos”, explica a diretora do CRISU. Ao mesmo tempo, “começámos a pensar nas pessoas com quem gostaríamos de trabalhar, porque, à partida, sabíamos que, para o CRI funcionar, a equipa era muito importante e tínhamos de envolver todas as classes profissionais, desde médicos, enfermeiros, que já funcionavam em equipas fixas, assistentes técnicos (administrativos), assistentes operacionais, etc.”.Na altura, o prazo dado pelo Governo para lançar o projeto era fevereiro de 2024, mas “isso era impossível”, assume a médica. “Começámos a 17 de junho, com o verão à porta e com os profissionais de férias marcadas, que gozaram, porque não quisemos que as adiassem. Fomo-nos substituindo uns aos outros. Foi duro, mas continuámos em frente.”Turnos passaram de 16 para 12 horas. “Foi um ganho brutal”O CRISU abriu com 13 médicos mais 1: Catarina Pereira, a diretora que se dividia entre a gestão da Urgência e o turno de 12 horas com o resto da equipa. “Era o 14.º elemento nos turnos. Teve de ser, mas logo aqui percebemos que a equipa que escolhemos foi muito importante. Mostrou-se altamente resiliente. Todos os elementos perceberam que estavam a incutir alguma mudança no serviço e que, assim, conseguiríamos levar o projeto para a frente.” Agora, todos cumprem turnos de 12 horas, antes havia quem tivesse de assegurar 16 horas, e a redução foi um ganho brutal para os médicos”, defende.. Os médicos do CRI asseguram as escalas entre as 08.00 e as 20.00 horas ou entre as 10.00 e as 18.00 e entre as 10.00 e as 20.00. “Tivemos de arranjar esta rotatividade para ter o grosso de médicos especialistas nas horas de maior afluência - chegamos a ter oito a dez especialistas, ou mais, com internos, no período das 10.00 às 20.00; no período das 8.00 às 10.00, normalmente, estão apenas dois médicos, porque é o de menor afluência e é suficiente”, justifica.Os médicos fazem dois dias das 8.00 às 20.00 horas e dois das 10.00 às 20.00 e depois descansam três dias. Um intervalo que “dá para descansar do trabalho intenso da Urgência”.Mas a equipa tem vindo a aumentar. Ainda durante o verão, conseguiram que mais três médicos da instituição aceitassem o desafio, passando a ser 16. Depois, contrataram mais quatro fora da instituição e já são 20. O objetivo é chegarem aos 24 ou 26 médicos para conseguirem assegurar as 24 horas do dia nos 365 dias do ano, já que, neste momento, a equipa fixa do CRI só consegue assegurar os horários diurnos, passando o banco, a partir das 20.00 horas, às equipas rotativas dos outros serviços do hospital. “É assim porque é o período de maior afluência à Urgência. Quando se passa o turno aos colegas da noite, o trabalho está organizado e os colegas que estão no SO, por exemplo, quase que só têm de gerir uma ou outra situação mais complexa e alguma descompensação de um ou outro doente”, explica Catarina Pereira. É melhor para nós, que acompanhamos o percurso do doente durante 12 horas, e para eles, que também só fazem 12 horas. Antes, havia uma equipa fixa das 8.00 às 16.00 e depois equipas rotativas das 16.00 até às 8.00 do outro dia. Eram 16 horas na Urgência, o que era incomportável para os médicos.”. Em termos de trabalho, explica Catarina Pereira, os turnos de 12 horas permitem acompanhar o doente do princípio ao fim. “Antes era problemático porque, por vezes, das 8.00 às 16.00 não era possível fazer o diagnóstico ao doente, tratá-lo e encaminhá-lo para internamento, se fosse caso disso.”A esmagadora maioria dos médicos no CRI são de Medicina Interna, só uma cirurgiã se juntou à equipa, mas a meta da direção é conquistar mais cirurgiões e até ortopedistas. Mas há um critério definido à partida: “Todos os médicos da equipa do CRI observam todos os doentes, sejam das áreas médicas ou cirúrgicas. Aliás, os doentes de trauma são vistos primeiro pelo internista e só depois pelo trauma. Muitos são idosos e quando vão para as enfermarias de ortopedia acabam por descompensar. Assim estão a ser acompanhados desde o início por um internista”, explica a médica, que definiu o critério.Articulação entre equipas melhorou a atividadeEsta é mais uma situação que considera ter trazido vantagens à abordagem e tratamento do doente. Mas quando perguntamos quais foram, de facto, as vantagens do CRISU face à organização anterior da Urgência, já que o cenário da afluência de doentes também não é assim tão diferente, a administradora para a área da Urgência, Miriam Viegas, responde prontamente: “O tempo de espera diminuiu, o número de utentes atendidos também e os doentes são melhor encaminhados. Antes, só cerca de 70% dos doentes eram atendidos de acordo com os tempos de espera da triagem de Manchester, agora já são 81%. E a nossa expectativa é reduzir ainda mais o tempo de espera”, diz, embora considere que os resultados alcançados em oito meses já são significativos.“Frequentemente passamos o turno aos colegas das 20.00 com menos de 20 doentes à espera, embora haja dias em que já passámos 50, sobretudo aos fins de semana - o domingo é sempre um dia complicado -, mas, quando passamos, o trabalho está muito organizado”, reforça a diretora do serviço, considerando que esta é outra das vantagens das equipas fixas. “É uma equipa que deixa o trabalho às 20.00 e que vai pegar no outro dia às 8.00, portanto deixa a atividade programada para o dia seguinte - os doentes que aguardam internamento, os que ainda aguardam decisão, etc.”.. Este trabalho “também só é possível graças à articulação entre todas as equipas, nomeadamente entre médicos e enfermagem”. Como diz, “a equipa é muito jovem nas várias classes profissionais. Nos médicos a média de idade ronda os 37,9 anos, entre os 32 e os 68 anos, quatro homens e 16 mulheres. Mas já se conhecem todos muito bem - aliás, posso mesmo dizer que já se estabeleceu entre toda a equipa quase uma relação de laços familiares. Por vezes, ainda o médico não disse o que vai ser necessário e a enfermagem já o sabe e avança. Ganha-se tempo na gestão do doente”, sustenta. “Estamos a funcionar há poucos meses, mas estas pessoas já sentem o serviço como a sua casa e estão sempre a querer fazer melhor”.Neste momento, o CRISU reúne mais de 300 profissionais entre 20 médicos, 138 enfermeiros, 21 técnicos de diagnóstico, 86 assistentes operacionais (auxiliares de saúde), 34 assistentes técnicos (administrativos), 4 técnicos de ação social e 4 elementos da direção, a diretora Catarina Pereira, o enfermeiro diretor Paulo Barreiros, Miriam Viegas, administradora da área da Urgência e Francisco Matos, diretor da dos cuidados intensivos.“Está mais organizado e rápido”, dizem doentesA nossa conversa com os profissionais do CRISU decorre ao longo do espaço da Urgência, que sofreu pequenas obras que lhe renovaram a face. “O espaço é o mesmo”, dizem-nos, apenas está “organizado de outra forma”. Na sala de espera para a admissão e triagem, jovens e idosos misturam-se. A polícia está presente, já que tem um posto ao lado da porta da Urgência. Por vezes, é complicado manter a ordem.A doente mais nova destaca-se. Vamos chamar-lhe Maria, porque os pais não se importam de falar, mas não querem os “nomes” expostos. Está quase nos 18 anos e chegou “há minutos”, responde a mãe por ela. “Acabámos de fazer a admissão”, dizendo que Maria não vem referenciada pela Linha SNS24. “Vem pelo psiquiatra do privado. Fomos à consulta e reencaminhou-a para a Urgência. É a nossa área e viemos com uma carta”, explica.É uma referenciação como qualquer outra de um médico do SNS. Maria reflete no rosto cansaço, ao mesmo tempo que sorri docemente, como aceitando a situação por que passa. Quando perguntamos se é a primeira vez que ali vai, a mãe diz que não e que se “nota diferença no atendimento”. “Mais rápido em tudo”, afirma, acrescentando: “Há duas semanas estive cá com uma infeção urinária. Fui tratada e depois marcaram-me logo uma consulta de seguimento para verem como estava. Correu tudo bem.”O nome de Maria é chamado através da coluna de som: “Está a ver? Não tivemos tempo de nos sentar”, comenta a mãe. Mas Maria não passou pela Urgência do CRI, e sim pela Urgência de Psiquiatria. Vai ter de ficar mais umas horas e depois “logo se vê”, explica-nos a mãe ao fim de algum tempo.. Maria Monteiro, de 69 anos, acabou de chegar na ambulância dos Bombeiros de Loures. “Senti-me mal de manhã, com muitas tonturas. Tenho um problema de coração e também sou alérgica ao frio. A minha filha ligou para a SNS24 e mandaram-me para aqui”, conta-nos. A seu lado, tem uma das bombeiras que a transportou, enquanto a outra faz a sua admissão. “Não sei o que vai acontecer”, diz. Mas 15 minutos depois Maria aguardava na sala dos doentes urgentes para ser vista por um médico.Enquanto isto, um dos doentes que chegou pelo seu próprio pé, a coxear, acompanhado pela companheira, e que admitiu logo “não ter papéis portugueses”, é aconselhado a ligar para a Linha SNS24. Indicam-lhe o telefone, mas não consegue. “Não dá”, vai dizendo. Dois agentes da PSP tentam explicar-lhe que pode ligar também através do seu telemóvel e que pode ser mais fácil.O homem, ainda jovem, faz isso mesmo. Pouco depois está também na sala dos doentes urgentes, onde nos gabinetes há, pelo menos, quatro médicos especialistas e alguns internos para fazerem a observação. A enfermeira do balcão diz que ali “até está a escoar bem”. O problema, e como se pode ver assim que as portas do balcão de urgentes se abrem à passagem de alguém, são os doentes que se acumulam para tratamento.Rui Malheiro, médico internista, começa por se rir quando lhe perguntamos se é um dia difícil. “Há sempre muito trabalho, muita afluência, mas a equipa é dinâmica e tem toda o mesmo espírito. Dá gosto trabalhar”, responde, confessando que, se ali está, é porque queria fazer “alguma coisa de diferente no SNS”. “Sempre gostei da medicina do doente crítico. Sou internista, tenho disponibilidade para abraçar novos projetos e aqui estou, satisfeito.”. O colega José Sousa, também internista, com a especialidade terminada há dois anos, conta que fez a sua formação em Santa Marta, uma das instituições da Unidade Local de Saúde São José, onde ainda trabalhou um ano. “Depois foi-me proposto este projeto e aceitei. Saí da enfermaria e vim apenas para o Serviço de Urgência”, diz, sublinhando que foi “uma opção consciente, porque o doente agudo e crítico foi sempre o meu maior interesse”.Ao fim de oito meses, o balanço “é positivo”. “A carga de trabalho é sempre intensa, porque o volume de doentes também é, mas temos a oportunidade de ter um intervalo de descanso e isso é bom”. Por agora, diz, “a minha pretensão é continuar. A equipa é bastante coesa e é um gosto trabalhar com estas pessoas.” José Sousa desabafa ainda que as mudanças que estão a ser aplicadas são notadas pelos doentes. “Alguns que vêm com frequência dizem-nos que, apesar de continuar a haver muitas pessoas, a organização está melhor e há maior celeridade.”As 24 horas daquela quinta-feira terminaram com 356 doentes admitidos na Urgência, 257 durante o dia e 99 à noite. Desses, 128 foram levados pelo INEM, 98 referenciados pela Linha SNS24, 25 pelos próprios cuidados primários, 40 por outras referenciações e 65 ainda pelo próprio pé. No final do dia, 61 foram encaminhados para a CASU, 25 para a consulta externa, 58 para internamento, 14 abandonaram a Urgência, um foi reencaminhado para o centro de saúde, 17 para outros hospitais das suas áreas e 172 tiveram outro tipo de alta, encaminhados para domicílio ou instituições de saúde privadas.Este foi mais um dia na Urgência de São José, mas a direção do serviço acredita que “este é o caminho”..Das vantagens... Consulta pós-urgência.Com a criação do Centro de Responsabilidade Integrada nasceu também uma consulta pós-urgência, que é feita por uma equipa específica 48 horas depois de o utente ter tido alta da Urgência. Mais uma das vantagens do modelo que está a ser seguido e do conceito que integra, diz a diretora Ana Catarina Pereira. A consulta pode ser presencial ou telefónica e “tem-se revelado de grande utilidade”, diz Catarina Pereira. Assim, ficamos a saber se o antibiótico está a fazer efeito, no caso de uma infeção urinária, ou se o doente com insuficiência cardíaca precisa do ajustamento da terapêutica”. É mais um mecanismo para o acompanhamento do doente.Clínica de Atendimento do Serviço Urgência (CASU)Funciona desde dezembro de 2022 para dar vazão aos doentes menos urgentes que entravam na Urgência. Começou por estar aberta das 10.00 às 22.00 horas, agora está das 8.00 às 22.00. E chega a tirar, diariamente, cerca de 50 a 60 doentes não-urgentes do CRISU. “Num dia em que temos 320 a 350 doentes, se retirarmos estes 50 ou 60 da Urgência é muito bom, porque, assim, os que necessitam de cuidados urgentes são melhor atendidos. Neste aspeto, a CASU tem sido uma mais-valia”, destaca Miriam Viegas.. Apoio aos utentes e familiaresO CRISU procura também dar mais apoio aos utentes e aos familiares. “Todos têm direitos”, diz Miriam Viegas. E, por isso mesmo, com o CRISU apareceu a figura do “hospedeiro”. “São três técnicos auxiliares de saúde que estão a orientar os doentes, a encaminhá-los para as áreas corretas dos exames ou até mesmo a ajudar a equipa a encontrar os doentes, quando são chamados e não respondem. Têm um papel muito importante no fluxo do doente. Só gostávamos era de ter mais disponibilidade de recursos para melhorar este acompanhamento. Temos também uma equipa de enfermagem que contacta os familiares dos doentes que ali estão há mais de 12 horas, para fazerem o ponto da situação. E os enfermeiros das Salas de Observação telefonam todos os dias aos familiares, a explicar o que é que se está a passar e o que se pensar fazer”, explica.. ...Às desvantagensDrenagem de doentesA principal dificuldade é a drenagem de doentes para o internamento. A Urgência tem 62 camas de lotação e mais 14 cadeirões, mas, “a bem dizer”, explica Miriam Viegas, “acabamos por ter todos os dias cerca de 90 a 100 doentes à espera de internamento ou à espera de decisão deitados em macas”. A ocupação de camas por parte de doentes sociais é uma das razões para que tal aconteça. “A pressão destes doentes é grande na unidade. São doentes que não têm para onde ir e que aguardam uma vaga em lares ou que têm potencial de reabilitação e aguardam vaga na rede de cuidados continuados”, explicam-nos. No dia anterior à nossa ida à Urgência havia 61 doentes sociais, oito deles na Urgência. “Não tínhamos sítio para os colocar. Havia 30 no exterior, em camas contratualizadas, e mais 23 em enfermarias de Medicina”.Linha SNS24A ULS São José aderiu, a 19 de dezembro, ao projeto Ligue Antes, Salve Vidas, que implica uma pré-triagem pela Linha SNS24, mas nem tudo corre bem. “Estamos a ter mais doentes verdes e azuis encaminhados pela Linha SNS24 do que antes”, diz Miriam Viegas, que defende ser urgente a revisão dos algoritmos da triagem, para que estes doentes acabem por ser mesmo referenciados para onde devem, os cuidados de saúde primários.

No Hospital São José há profissionais a tentarem transformar a Urgência: “Já é a nossa casa”

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