Imunoterapia: há mesmo uma promessa de cura do cancro?

Em que tumores a imunoterapia tem resultados promissores? Para quem pode ser benéfica? Os especialistas defendem moderação

A notícia chegou esta semana e correu mundo. A norte-americana Judy Perkins, de 52 anos, engenheira e doente de cancro da mama metastático (um cancro avançado com metástases em vários órgãos), está há dois anos em remissão, ou seja, a sua doença não tem quaisquer sinais de atividade. Judy Perkins é uma das 332 participantes do ensaio clínico "Immunotherapy Using Tumor Infiltrating Lymphocytes for Patients With Metastatic Cancer", financiado e realizado pelo Instituto Nacional do Cancro dos Estados Unidos da América (NCI), iniciado em julho de 2010 e com previsão de término para dezembro de 2024.

Os resultados obtidos com esta paciente foram divulgados num artigo publicado na revista Nature Medicine no passado dia 4 de junho pela equipa liderada por Steven Rosenberg, médico-cirurgião e investigador do NCI. Após um primeiro diagnóstico em 2003, e depois de sucessivas tentativas terapêuticas convencionais, foi proposto à doente a participação num tratamento experimental, em 2015, uma vez que o cancro não dava tréguas.

Para Fátima Cardoso, médica oncologista e diretora da Unidade de Mama do Centro Clínico Champalimaud, "um único caso não muda a prática clínica". Na sua opinião, o que suscitou interesse em divulgar o sucesso do tratamento nesta doente em particular foi o facto de o cancro da mama ser um dos tumores com menos resultados na área de imunoterapia. A norte-americana inclui-se no grupo que a comunidade científica intitula "exceptional responders", pacientes com uma resposta completa, ou seja, deixam de ter a doença metastática ativa. Até quando, não se sabe. "É uma questão em aberto. Dois anos constituem um bom resultado, mas não significa que a doente esteja curada. Há que aguardar", explica Fátima Cardoso.

Também João Oliveira, médico oncologista e diretor clínico do Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil (IPO Lisboa) prefere prudência na análise deste caso. "O que agora está a ser feito é o aperfeiçoamento de uma metodologia que tem vindo a ser ensaiada por Steven Rosenberg, no NCI, desde há 30 anos. Este tratamento funcionou com esta doente. Por outro lado, não nos é dito qual o impacto nos restantes. Mas todos preferimos a parte boa das notícias", afirma.

Do ponto de vista da ciência, é muito interessante, mas ao nível do efeito na vida das pessoas é muito precoce

O que aconteceu aos outros 331 participantes deste ensaio clínico? É também a questão lançada pela diretora do Serviço de Terapia Celular e médica imuno-hemoterapeuta do Instituto Português de Oncologia do Porto (IPO Porto), Susana Roncon. "Foi escolhida a terapêutica indicada para aquele tumor, para si própria e no timing certo. Esta doente teve sorte e estes resultados devem-se, na minha opinião, a um acumular de circunstâncias. É uma resposta francamente boa, mas não sabemos quanto tempo irá manter-se", diz.

Podemos estar a décadas de conhecer a real utilidade e eficácia desta terapêutica. "Do ponto de vista da ciência, é muito interessante, mas ao nível do efeito na vida das pessoas, é muito precoce", defende João Oliveira. Em entrevista à BBC, Rosenberg avançou que este é um tratamento altamente personalizado e, apesar de ainda ser experimental, "é potencialmente aplicável a qualquer tipo de cancro".

Tumores que beneficiam da imunoterapia

Segundo a informação do NCI, dos linfócitos [um dos tipos de glóbulos brancos] que infiltravam o tumor de Judy Perkins (TIL - Tumor Infiltrating Lymphocytes), selecionaram-se os mais específicos contra as mutações próprias desse tumor. Esses TIL foram multiplicados em laboratório e administrados de novo na doente, em conjunto com um medicamento já usado rotineiramente em vários tipos de cancro e destinado a impedir a inativação dos TIL pelo organismo. Entretanto, também recebera quimioterapia em alta dose para destruir os restantes linfócitos.

No essencial, esta técnica consiste em estimular as células do sistema imunitário para que as mesmas possam lutar contra as células malignas com maior capacidade. "As células malignas são nossas, fazem parte de nós, não são estranhas ao nosso corpo, não são bactérias nem vírus. O objetivo da imunoterapia é ensinar o nosso sistema imunitário a reconhecer que essas células precisam de ser destruídas", explica Fátima Cardoso.

O tratamento experimental em doentes com cancro da mama metastático não está ainda disponível em Portugal

Num tumor, as células malignas ganham vantagem relativamente às nossas defesas que se encontram "desligadas". José Dinis, médico oncologista e responsável pela Unidade de Investigação Clínica do IPO Porto, simplifica: "É como se tivéssemos um exército invasor que lança uma espécie de um gás que coloca as nossas defesas a dormir. Ou seja, os inimigos podem avançar à vontade, não encontrando oposição. O que falta agora é descobrir como é que esse gás atua no nosso sistema imunitário e o tumor passa a ter um adversário de respeito, deixando de estar em vantagem. Estamos a defender os nossos linfócitos e a conferir-lhes capacidade para lutar."

Apesar do sucesso deste caso em particular, é preciso ter em consideração que este ensaio clínico não está a ser realizado em Portugal e que nenhuma doente com cancro da mama avançado poderá submeter-se a este tratamento experimental, garante Fátima Cardoso. E ainda que possa constituir uma nova esperança aos doentes, os médicos pedem cautela, para se evitarem falsas esperanças.

Aproximadamente 1/3 a 1/4 dos doentes beneficiam atualmente dos fármacos comercializados com uma ação predominantemente imunológica. Os resultados mais interessantes da imunoterapia têm sido no melanoma, no cancro do pulmão, em alguns tumores do sistema urinário, alguns tipos de leucemia e de linfomas. "O melanoma avançado tinha uma mortalidade muito elevada, com menos de 10% de doentes vivos ao fim de dez anos, e com recurso à imunoterapia a percentagem subiu para 20% a 30%. No tumor avançado do pulmão, no final dos anos 90, um doente tinha seis a doze meses de vida, e, neste momento, chegamos a ter casos com dois ou três anos de sobrevivência. É o caminho para um mundo novo", adianta José Dinis.

Apesar dos bons resultados em alguns tumores, a imunoterapia não pode ser sugerida a todos os doentes. Cada caso é estudado individualmente pela equipa médica assistente, que propõe o tratamento mais adequado. "Ao aproveitar células do próprio organismo, não significa que este seja um tratamento mais natural ou isento de toxicidade", explica João Oliveira.

No caso específico do cancro da mama, existem outras alternativas que respondem bem aos vários subtipos da doença. "Temos várias opções com um benefício comprovado e devemos reservar a imunoterapia para os estudos em curso. O futuro dirá se será uma boa arma terapêutica para este cancro metastático que é incurável mas que é tratável", adianta Fátima Cardoso.

As novas guidelines europeias, prestes a ser publicadas no mês de junho, pela Sociedade Europeia de Oncologia (ESMO) e pela Escola Europeia de Oncologia (ESO), são claras, segundo a médica, e indicam que "a imunoterapia para o cancro da mama não deve ser utilizada fora dos ensaios clínicos".

Moderar as expectativas

No IPO Porto, algumas terapias celulares são utilizadas em casos específicos, não só na área de investigação, como na rotina com doentes. No IPO Lisboa, todos os medicamentos com uma ação predominantemente imunológica que provaram ser úteis são usados de forma rotineira na prática clínica. Outros são usados em ensaios clínicos. "Estes tratamentos estão disponíveis em Portugal e acessíveis em todos os centros e hospitais que tratam o cancro, seja no privado ou no público. Mas não é uma terapia para todos. É aplicada a alguns doentes, segundo critérios clínicos definidos que permitem avaliar quem beneficia ou não, sendo cada caso discutido em reuniões clínicas multidisciplinares", explica José Dinis.

Estes tratamentos estão disponíveis em todos os centros e hospitais que tratam o cancro. Mas não é uma terapia para todos

Perante notícias como a de Judy Perkins, a renovação da esperança é praticamente inevitável. Após a sua divulgação, não é raro que um doente apareça em consulta com dúvidas e a questionar o seu médico assistente sobre se tem também o direito de usufruir de um tratamento semelhante. "Estas boas respostas, como a desta doente, têm de ser comprovadas, multiplicadas e tornadas válidas", adianta o médico do IPO Porto. "Julgo que os doentes devem continuar a ter esperança. Aqui em Portugal também temos terapêuticas muito boas e casos em que resultam bem", acrescenta Susana Roncon.

Moderar as expectativas e esperar. Duas alternativas para gerir notícias potencialmente entusiasmantes. "Alcançar uma remissão de dois anos numa doença como o cancro da mama metastático não é nada de extraordinário, pois é possível obter a mesma resposta com quimioterapia, radioterapia e outros medicamentos biológicos. O problema surge quando a doença deixa de estar "adormecida". Para já, tudo isto incide na área de investigação e não está pronto a ser utilizado na prática clínica. É aos poucos que se avança, mas precisamos de mais tempo", sugere Fátima Cardoso.

A evolução científica, iniciada há várias décadas, tem permitido aperfeiçoar os métodos da utilização de imunoterapia contra alguns tumores. "É importante medir a magnitude do progresso. O deslumbramento não pode falsear a realidade. Hoje existem meios mais adequados, mas as experiências continuam", conclui João Oliveira, garantindo que a quimioterapia e a radioterapia continuam a ser muito úteis no tratamento do cancro e lembrando que uma cura de tumores malignos (não sanguíneos) tem sempre de envolver primariamente a cirurgia.

Investigação estuda resposta dos pacientes a fármacos

Jocelyne Demengeot é investigadora principal do grupo de investigação de Fisiologia de Linfócitos, do Instituto Gulbenkian de Ciência, e avança que a preocupação atual da sua equipa passa por ajudar o sistema imunitário a desempenhar melhor o seu papel e a saber como os pacientes respondem à imunoterapia, pois existem diferenças substanciais entre os mesmos. "Focamo-nos no sistema imunológico do hospedeiro, na forma como responde e como pode ser modulado. Também os efeitos secundários indesejados são um problema que tem de ser minimizado. Há que olhar para as propriedades dos fármacos, e menos para o sistema imunológico, embora nem todos os pacientes desenvolvam reações severas, ou sequer o mesmo efeito secundário ou no mesmo grau de intensidade", afirma.

A equipa está atualmente a estudar as características do genoma [conjunto de todos os genes] em ratos com tumores para prever a capacidade de o organismo iniciar uma resposta imune protetora contra o tumor. Só posteriormente será possível avançar para a fase de ensaios clínicos.

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