Alexandre Valentim Lourenço: "Se nada fizermos até ao Natal, o próximo verão e os seguintes serão piores do que este ano"

Alexandre Valentim Lourenço é ginecologista e obstetra e presidente da Secção Regional do Sul da Ordem dos Médicos. Há uma semana visitou quatro das maternidades afetadas pela falta de médicos nas urgências, entre as quais estavam a da Alfredo da Costa, em Lisboa, e a do Garcia de Orta, em Almada. Estas voltaram a encerrar serviços neste fim de semana. Alexandre Valentim Lourenço acredita que o pior ainda pode estar para chegar e defende que a discussão sobre a organização dos serviços desta área deve ser profunda, mas não pode levar três anos. A bem das utentes e do SNS.

Há uma semana visitou informalmente alguns serviços de ginecologia-obstetrícia da Grande Lisboa, que balanço faz? Há alterações desde junho até agora?

Não houve nenhuma alteração prática no funcionamento dos serviços, que continuam com os mesmos médicos que tinham, alguns até com menos, porque, entretanto, houve colegas que saíram, e a medida de reforço do pagamento das horas extras ainda não foi executada. Ou seja, o pagamento ainda não se repercutiu nos ordenados dos médicos, havendo muito pouca informação sobre como é que isso se irá processar na prática. Estamos numa situação exatamente igual à dos feriados de junho, com serviços de urgência com limitações no funcionamento ou a terem de encerrar. Em muitas das maternidades da Região Sul continuamos a ter nas equipas um número de médicos inferior ao que é aconselhado como o mínimo necessário para funcionar, pelo colégio da especialidade da Ordem dos Médicos e pela Direção-Geral da Saúde (DGS). E isto acontece em muitos dias na maior parte das maternidades.

Qual é o número mínimo para uma equipa?

O número varia de acordo com duas situações. Em primeiro lugar, com o número de partos que se realiza num serviço e, em segundo, com a diferenciação dos hospitais onde estão integrados. Temos maternidades de apoio perinatal diferenciado, que recebem gravidezes pré-termo e partos mais complicados, podendo só um caso ocupar vários médicos, que têm de ter um rácio de especialistas superior ao de uma maternidade que faça partos que não são de alto risco. Por exemplo, no caso da Maternidade Alfredo da Costa (MAC), que tem cerca de 3500 partos anuais, o mínimo de especialistas por equipa é de quatro e mais dois internos da especialidade. Uma maternidade com poucos partos, cerca de 300 ao ano, tem sempre de ter dois especialistas em presença física, mas de acordo com as normas tem sempre de haver um mínimo de dois especialistas em qualquer maternidade.

Há médicos que já fizeram neste ano 400 horas extras a mais nas urgências.

Nestas visitas, falou com colegas dos hospitais Garcia de Orta, Beatriz Ângelo, Santa Maria e da MAC. Há muitos que aceitarão fazer mais do que as 150 horas extras nas urgências para receberem a 50%?

Muitos dos médicos destas maternidades já fizeram essas horas extraordinárias há muitos meses. Há alguns que, neste ano, já fizeram 400 horas extras a mais nas urgências. Ou seja, quando esta medida for aplicada só vem compensar um esforço que já está a ser feito. Mas alguns colegas disseram-me que, se esta medida tivesse sido aplicada mais cedo, alguns médicos que abandonaram o SNS, não o teriam feito. Havia colegas que estavam a fazer urgências que eram pagas a 15 euros.

Concorda que não há mais tempo para se discutir mudanças na ginecologia-obstetrícia?

Tem de haver uma grande discussão sobre como reorganizar e referenciar os serviços, mas esta não se pode ser prolongar no tempo. Tem de ser profunda, porque temos de definir o que queremos para o nosso sistema, mas não podemos estar três anos a discutir. Aliás, há dez anos que o deveríamos ter feito. Recordo aqui que o Dr. Albino Aroso, quando era secretário de Estado da Saúde fez, há mais de 30 anos, uma grande reforma nesta área, e cujo esquema de organização dos serviços foi responsável pela redução da mortalidade materno infantil. Se calhar está na altura de se fazer algo semelhante.

O que deve ser feito no imediato para se evitar mais crises como a que se tem vivido?

Nos próximos três meses, tem de ser feita a reformulação da carreira médica e da rede de referenciação dos serviços, e com um grande consenso para que as alterações possam ser aplicadas sem grandes sobressaltos. Eu diria mesmo que o período até ao Natal será crucial para se fazer as mudanças necessárias. Não podemos ficar à espera do próximo verão ou de outro período de crise, que vai certamente ocorrer se tudo continuar assim. Se nada fizermos agora, o próximo verão como os dois ou três anos a seguir serão piores do que o deste ano. E penso que, se calhar, o pior está para vir, porque algumas medidas da tutela para compensarem os médicos ainda vão levar muito tempo a ter os seus efeitos.

Os constrangimentos nas urgências têm sido sentidos sobretudo nas urgências da grande Lisboa, grande Porto e Algarve. No Alentejo não há problemas?

Conheço bem a realidade do Alentejo e diria que tem de haver um interesse e uma preocupação diferente em relação às maternidades de Portalegre, Beja e Évora do que em relação às da região metropolitana de Lisboa.

Porquê, quer explicar?

Porque as distâncias que existem no Alentejo são incompatíveis com a centralização de toda a assistência numa única maternidade. Tem de haver uma organização diferente da que se possa pensar para a região metropolitana de Lisboa - embora no distrito de Portalegre, que tem cerca de 70 mil habitantes, com uma disposição demográfica mais para a população idosa do que para as mulheres em idade reprodutiva, haja apenas cerca de 300 a 400 partos por ano, e no distrito de Beja também, cerca de 500 a 600 partos, o que é um número inferior aos das maternidades do Garcia de Orta ou de Cascais, mais próximas da capital. O que quer que seja pensado para a zona do Alentejo deve ter em conta que para se deslocar um médico para os quadros, um tarefeiro, um prestador de serviços é preciso acrescentar mais 200 a 300 quilómetros de deslocação.

A organização dos serviços em Portalegre ou em Beja deve contemplar cinco a seis médicos no quadro, mas com contratação suplementar para os ajudar nos serviços de urgência.

Isso quer dizer que, embora as maternidades alentejanas não tenham o número mínimo de partos definido na lei (1500 anuais), não podem fechar?

O numero recomendado é de 1500 partos, mas este número também pode vir a ser adaptado face à redução da natalidade no país. Até porque, neste momento, este número já não é de todo cumprido nalgumas regiões. Mas tem sempre de haver a obrigação e a capacidade no serviço público para que uma mulher de Nisa ou de Moura possa ser assistida num hospital de proximidade, e onde lhe é feito diagnóstico e, em caso de emergência, se realize o parto. Vejamos o seguinte: o número mínimo de médicos por equipa é de dois, mas se tivéssemos que ter dois especialistas por semana em sistema de rotação em Portalegre, a fazer 24 horas permanentes de urgência, precisaríamos de 16 especialistas residentes na maternidade, o que também é muito para a população existente. Portanto, a organização dos serviços em Portalegre ou em Beja deve contemplar cinco a seis médicos no quadro, mas com contratação suplementar para os ajudar nos serviços de urgência, mantendo sempre o principal da atividade nos médicos da casa.

Mas, nestes casos, dois especialistas nas urgências não é pouco?

Para o número de partos que têm pode ser suficiente, mas tem de haver mesmo dois especialista e o que se verifica agora é que nem dois têm. Muitas vezes há um especialista, que apenas pode fazer emergência ou encaminhar a utente para outro serviço, porque se for uma gravidez e um parto com algum risco, um médico não pode estar sozinho. Com dois já é possível, porque 400 partos por ano dá uma média de um parto por dia, o que significa que um dia pode haver dois partos e que noutro não há nenhum. Mas para esta organização de serviços funcionar tem de haver também uma resposta eficaz de transporte de grávidas, são precisas ambulâncias que estejam preparadas para que a qualquer momento possam ter de levar uma utente de Portalegre ou de Beja para Évora, não nos podemos dar ao luxo de ter uma grávida à espera de uma ambulância uma ou duas horas, ou três, se contarmos com o tempo da viagem. Ou seja, para as maternidades mais distantes dos grandes centros é preciso pensar-se numa nova forma de organização entre hospitais, de vigilância das grávidas e em transporte planeado.

Esse tipo de transporte ainda não existe?

Não. E, este ano, até estamos a ter muitos constrangimentos no transporte de doentes, porque muitos dos bombeiros que o fazem estão deslocados para os incêndios. Há países na Europa, como a Holanda e a Suécia, que têm este tipo de transporte como resposta, mas este funciona de forma centralizada e as ambulâncias estão mesmo disponíveis e respondem em tempos adequados.

É por isso que há bebés que nascem em ambulâncias?

São partos de baixo risco, mas acontecem, tanto a caminho de uma maternidade do Alentejo para Setúbal, como de Loures ou Vila Franca para Lisboa. O parto muito rápido ou precipitado acontece em qualquer lugar, mas quanto maior é a distância maior é a probabilidade de acontecer. Isto significa que nas regiões remotas devemos ter o cuidado de pensar numa organização em que as gravidezes de alto risco, as cesarianas eletivas ou as induções de trabalho parto devem ser feitas num único centro, sendo as utentes referenciadas para este. No caso do Alentejo, isso até está pensado. O Hospital de Évora vai ter uma maternidade nova e poderá albergar todos esses partos, deixando à execução de Portalegre e de Beja os partos de baixo risco, de proximidade, com médicos e enfermeiros presentes. Mas isto pede uma organização diferente da que temos hoje.

O Algarve também tem tido constrangimentos nas urgências desta área. A realidade é muito diferente?

No Algarve há duas maternidades no mesmo centro hospitalar, que trabalham de forma independente e onde os médicos não são facilmente deslocados. Portimão tem encerrado as urgências de obstetrícia por falta de pediatras, que são outra especialidade necessária no momento do parto, e Faro encerra a urgência por não ter obstetras. Se se juntassem os dois serviços num destes pólos, provavelmente seria possível manter as urgências sempre abertas - também é verdade que a região do Algarve tem uma extensão enorme e uma população mais jovem e volumosa do que o Alentejo, além que tem de responder às situações que possam surgir com a sazonalidade.

No Algarve, se se juntasse os dois serviços num dos pólos, provavelmente seria possível manter as urgências sempre abertas.

Quer dizer que a solução seria fundir os dois serviços num só?

Claro. Seria preciso estabelecer, para o número de pessoas que os serviços têm, que um ficava com as gravidezes de risco, os partos programados e as cesarianas eletivas e o outro ficava como serviço de apoio e de proximidade para as utentes. Neste momento, quando Portimão quando encerra a urgência já funciona só como serviço de referenciação e de proximidade, não podendo garantir a vigilância completa de uma grávida. As utentes acabam por ser encaminhadas para Faro.

A Ordem não pode interferir numa situação destas?

A Ordem pode fazer recomendações, não pode contratar. Em caso de falência dos serviços pode alertar para o facto de as condições de segurança não estarem a cumprir as regras definidas pela Ordem e pela DGS e responsabilizar quem tomou essas decisões. A única área em que a Ordem tem alguma atividade direta é a da formação, porque quando há internos em serviços que têm de encerrar muitas vezes isso faz com a formação seja insuficiente.

E o que deve ser feito? Retirar-se a formação?

Aí teríamos outro problema. Se cancelamos a formação nesses serviços o número de especialistas a serem formados todos os anos começa a diminuir, e assim não se consegue resolver o problema da falta de médicos a curto e médio prazo. Para termos mais ao menos mil obstetras espalhados pelo país, e sabendo que um especialista desta área tem um tempo de duração de atividade entre os 32 anos, altura em que se forma, e os 65 anos, precisamos de formar cerca de 30 obstetras por ano. Estamos a formar 50 por ano. Ou seja, se o sistema fosse capaz de reter os obstetras no SNS estávamos a formar um número mais do que suficiente de especialistas. Há 15 anos formávamos 12 a 15 médicos. Já estamos a compensar os anos em que formávamos menos, o grande problema é que agora também temos muitos mais partos nas unidades privadas do que há 15 anos e menos partos no país inteiro. Antes, estávamos com cerca de 100 mil partos anuais, agora estamos com 80 mil. E destes, 15 mil são feitos nos privados. A redução da natalidade é da ordem dos 20% e estamos com o mesmo número de maternidades abertas.

Temos muitas maternidades e menos partos, o que quer dizer que deveríamos organizar os serviços e concentrar os recursos.

Quer dizer que temos maternidades a mais para o número de partos?

Temos muitas maternidades e serviços abertos, o que quer dizer que deveríamos organizar os serviços e concentrar os recursos diferenciados para permitir melhor acesso, maior segurança e qualidade na assistência aos partos.

Isto pode implicar o fecho de algumas maternidades?

Temos de concentrar os recursos onde faltam. A concentração não seria uma necessidade se tivéssemos capacidade para manter as escalas de urgência completas em todas as maternidades. Temos algumas em que os serviços estão a funcionar com tantos especialistas como internos, que ainda estão em formação. Por outro lado, temos de perceber que os partos são apenas uma parte da atividade de um médico ginecologista-obstetra, que também tem de fazer cirurgias de urgência, tratar complicações de abortos e infeções muito graves. Num turno de urgência, podemos ter de fazer 10 partos, quatro ou cinco cirurgias e prestar apoio aos doentes internados. Por isso, os serviços de ginecologia-obstetrícia têm de funcionar com um número mínimo de especialistas. É muito redutor quando se fala na ginecologia obstetrícia tendo só em conta os partos.

Lisboa tem três maternidades (MAC, Santa Maria e São Francisco Xavier), alguma deveria fechar?

Se fosse só para fazer partos eu diria que os três serviços eram excessivos, até porque a população do concelho de Lisboa, como se sabe, está envelhecia e não há partos suficientes para as três maternidades. Mas não fazem só isso. O lógico era haver duas grandes maternidades de referência para partos de alto risco, com unidades de cuidados intensivos para as grávidas que sabemos que podem morrer durante a gravidez ou no parto, com unidades de neonatologia e manter os serviços em Cascais, Loures e Vila Franca porque estão mais distantes de Lisboa. Ou se mantivéssemos as três maternidades a funcionar não terem todas as mesmas valências e estarem todas de porta aberta 24 horas sobre 24 horas os 365 dias do ano. Veja, no dia 15 de agosto a MAC e Santa Maria chegaram a ter todas as camas de parto ocupadas ao mesmo tempo, e em instalações que não têm qualidade, os serviços têm ambos mais de 60 anos, não permitem acompanhamentos nem circuitos diferentes. Estas maternidades deveriam sofrer uma reestruturação, em obras e em equipamento.

Isso não está pensado há muito tempo?

É verdade. O Hospital Santa Maria tem dois projetos de novas maternidades aprovados e 'inaugurados', no tempo da ministra Ana Jorge, que nunca chegaram a ser construídos. E no caso da MAC está pensada uma nova maternidade quando se transferir para o Hospital de Todos-os-Santos, quando este for construído. Por exemplo, na MAC, se precisarmos de um urologista ou de um cirurgião não estão lá. Estão em São José ou no Curry Cabral, que também são polos do Centro Hospitalar Lisboa Central, tendo de se estar a transferir grávidas ou meios de um hospital para outro.

Não se justificam três maternidades em Lisboa, pelo menos a funcionar como estão, e em relação às que há à volta? Amadora, Cascais, Loures, Vila Franca, Almada, Barreiro e Setúbal?

Algumas justificam-se pela distância a que estão de Lisboa, como Cascais, Loures e Vila Franca. Têm uma população muito jovem e têm de ter maternidades, mas justificam-se para os partos de proximidade, de menor risco, devendo estar organizadas em níveis diferentes. Não se pode exigir a Cascais ou a Loures que tenham o mesmo tipo de cuidados que a MAC ou Santa Maria. E o mesmo acontece com as maternidades da outra margem, Garcia de Orta, Barreiro e Setúbal. São concelhos muito populosos e com muita gente jovem, mas, neste momento, também não conseguem organizar as escalas com o número de médicos que têm para manterem as três maternidades abertas. Portanto, se houvesse só duas funcionariam muito bem. É importante que se perceba que quando se fala num sistema que funciona em rede que isto não significa que se ande a transferir grávidas de um hospital para outro. Significa, sim, que existem hospitais de alta diferenciação e outros menos diferenciados, porque é assim que se trabalha em rede, com a capacidade clínica de tratar doentes num lado e no outro.

Não teremos especialistas em excesso. Teremos é o número de especialistas adequados para se promover um serviço público de melhor qualidade.

Ainda não falámos no Norte, mas parece não ter tantos problemas...

O Norte tem uma única ARS e por isso tem autonomia de gestão para toda a região, mas existem problemas. São é resolvidos de outra forma, porque têm maleabilidade para o fazer. Há problemas no Hospital de Braga, que funcionava muito bem e era considerado um exemplo, mas em meia dúzia de meses deixou de ter gestão de uma PPP, e tornou-se num dos piores. A população continuou a ser a mesma, mas perdeu médico e organização. Mas também há problemas no interior.

Há pouco referiu que estávamos a formar mais do que há 15 anos. Podemos chegar à situação de termos especialistas em excesso daqui a uns anos face à natalidade?

Não teremos especialistas em excesso. Teremos é o número de especialistas adequados para se promover um serviço público de melhor qualidade com melhores resultados em toas as áreas da ginecologia obstetrícia, e não só nos partos. Por exemplo, alguns dos cancros mais frequentes na mulher são os da mama, do cólo do útero e do endométrio. E para este tipo de cancro há hoje capacidade de rastreio e de cura. Se tivermos uma boa rede de especialistas podemos começar a ter melhores resultados na prevenção e no tratamento destes.

A Ordem dos Enfermeiros já veio defender a criação de centros de partos natural, sem risco, com cuidados assentes nas equipas de enfermagem. Concorda?

Neste momento, os partos de baixo risco já são monitorizados e realizados por enfermeiros especialistas nas nossas maternidades. E no caso de se detetar alguma complicação esse parto deixa de ser de baixo risco para alto risco e é tratado por um médico com competência para o fazer - é preciso lembrar que um parto comporta uma equipa com um obstetra, anestesista, a epidural é uma prática corrente, um pediatra e se for caso disso um neonatologia, além de enfermeiros especialistas e não especialistas. Ou seja, não concordo com a criação de centros de partos separados das maternidades e três ordens de razão. A primeira tem a ver com os recursos. Ora, se há necessidade de concentrarmos recursos, ao abrirmos estes centros estamos a desviar os enfermeiros especialistas que fazem falta nas maternidades e a diminuir os requisitos de qualidade. Isto seria um desastre. A segunda, tem a ver com o conceito que se diz ser defendido pela Organização Mundial de Saúde. A OMS só defende este conceito porque em África ou no meio da Ásia não existem maternidades em todos os locais. E assim é melhor ter um enfermeiro do que um curioso ou um feiticeiro a tratar dos partos. A terceira razão, a mais importante, é clínica. Nunca sabemos quando um parto vai complicar, basta ver que 7% das gravidezes de baixo risco terminam em cesariana, o que significa que há um espaço de minutos desde que o parto deixou de ser de baixo risco para se tomar a decisão de avançar com uma cesariana. Este tempo é determinante para a sobrevivência do bebé e, às vezes, da mãe, e se ao lado não tivermos um bloco de partos, um obstetra, um anestesista e um pediatra o resultado pode ser muito complicado. Não gostaria de ter de contabilizar daqui a dois ou três anos um conjunto de mortes evitáveis para se voltar atrás com uma má decisão tomada agora.

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