Novo Estatuto do SNS, o que ajuda e o que atrapalha

1. Necessidade de um debate construtivo e de ação transformadora

A prolongada gestação do novo Estatuto do SNS despertou a atenção da "comunidade da saúde", nem sempre de uma forma benigna. A sua aprovação e apresentação numa altura em que se tornaram mais visíveis as já anunciadas carências no capital humano do SNS, ajuda ao argumento de que a lenta "cascata legislativa" - a discussão da Lei de Bases primeiro, depois o Estatuto, depois a regulamentação - não desagua, necessariamente, nos tempos próprios do mundo real.

Não se espera de um exercício com esta complexidade nem perfeição, nem consensos imediatos. Por isso, reconhecer agora aquilo em que o Estatuto ajuda e apontar para o que atrapalha, pode, de alguma forma, contribuir construtivamente para o processo de transformação de que o SNS tanto carece. Se correr mal, sofremos quase todos.

2. A nova direção executiva pode ser útil...

Na nova arquitetura proposta para o SNS sobressai a "direção executiva".

A sua justificação é explícita no decreto-lei em apreço: a configuração anterior - Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) e Administrações Regionais de Saúde (ARS) - tinha dificuldade em coordenar efetivamente e pôr a funcionar "em rede" as unidades prestadoras de cuidados de saúde, sem a intervenção do poder político. Será, porventura, necessário ir um pouco mais além na análise dessas disfunções, do que atribuí-las simplesmente a problemas de configuração organizacional.

De qualquer forma, parece fazer sentido instituir uma direção executiva que assegura uma governação estratégica harmonizadora e inspiradora das instituições que formam o conjunto SNS e que "coordena a resposta assistencial das unidades de saúde do SNS". Distinguindo-a claramente de um outro dispositivo (a ex-futura ACSS), agora dedicado ao planeamento e gestão dos recursos humanos e financeiros no Sistema de Saúde.

3. ...em certas condições

Mas para que as expectativas se concretizem em relação à utilidade da direção executiva, é de importância crítica que as três condições seguintes se verifiquem.

A primeira, tem a ver com o eixo "Ministério das Finanças, Ministério da Saúde, ACSS, Direção Executiva do SNS". Deste eixo deverá resultar um orçamento contratualizado para o SNS, a ser gerido pela sua direção executiva, sem interferências externas. Para que isso, de facto, possa acontecer é indispensável que os "princípios de gestão do desempenho no SNS" (incluindo as remunerações pelo desempenho) sejam claramente consensuais no seio do governo (nomeadamente entre a Saúde, a Segurança Social e as Finanças). Neste contexto, um plano plurianual de investimento no SNS é indispensável. Uma eventual evolução do Orçamento Geral do Estado para um orçamento por objetivos de bem-estar, favoreceria estes propósitos.

Aspetos essenciais, como a atração e retenção dos profissionais pelo/no SNS e o acesso apropriado e oportuno das pessoas aos serviços de que necessitam, são as pedras de toque do sucesso das reformas necessárias.

A segunda destas condições, refere-se à relação entre a direção executiva e as unidades prestadoras de cuidados de saúde. Para fazer valer o desejado processo de descentralização e a "autonomia com responsabilidade" das unidades prestadoras de cuidados de saúde, é essencial que esta relação não seja de "comando-e-controlo", mas sim de natureza verdadeiramente contratual. Uma contratualização de proximidade, que faça sentido da informação quantitativa no contexto das realidades locais, que estimule o desenvolvimento profissional e a qualidade dos cuidados (uma forma de diálogo entre os profissionais e a "administração") - e não administrativa, à distância, estereotipada, excessivamente complexa e pouco apreciada localmente. E é evidente que a forma como funcionará "o regime de dedicação plena" dos profissionais de saúde, previsto neste diploma, dependerá, em grande medida, da qualidade do processo de contratualização.

Finalmente, a terceira condição é sobre a absoluta necessidade de uma criteriosa seleção de quem vai assumir a tarefa de gerir este novo órgão (assim como a da sua equipa), não só pela exigência e complexidade da função, mas também pelo escrutínio permanente a que vai estar sujeito. No presente contexto, dúvidas fundamentadas sobre a sua competência e independência seriam comprometedoras para a esperança nas mudanças necessárias.

A não-observância destas três condições, atrapalhará.

4. Imprecisões regionais

A imprecisão sobre a configuração regional do SNS, atrapalha também. No diploma em apreço, reconhecem-se regiões de saúde no SNS, mas pouco mais se esclarece sobre isso, tendo em conta a "saída" das Administrações Regionais de Saúde (ARS) da estrutura do SNS. E isso tem múltiplas implicações. Uma das inovações do novo Estatuto é a criação, bem-vinda, dos "sistemas locais de saúde", como dispositivos suscetíveis de promover a cooperação das várias organizações locais para a melhoria da saúde e dos cuidados de saúde na comunidade. Neste contexto, ainda não é clara a forma como a nova versão das ARS se articulará com o nível regional do SNS e quais as implicações disso na orientação e acompanhamento dos sistemas locais de saúde.

5. Participação a sério...?

O novo Estatuto dá particular relevo à questão da participação pública nos serviços de saúde, o que é muito positivo. Haveria, no entanto, que assegurar que um envolvimento efetivo dos cidadãos tenha lugar exatamente naqueles aspetos que mais seriamente afetam as respostas do SNS às suas necessidades mais sentidas: o acompanhamento e monitorização do cumprimento da lei do acesso aos cuidados de SNS e dos progressos realizados ou por realizar na continuidade e integração desses cuidados; a participação nos processos de contratualização que, "em seu nome", decorre entre a "administração" e a "prestação dos cuidados de saúde" sobre os serviços que lhes serão oferecidos e os resultados que daí decorrem.

6. Transformar o SNS - um modelo de governação apropriado para além da produção legislativa

Tem-se dito e escrito que para fazer o essencial daquilo que faz falta ao SNS não seria necessário esperar pelo Estatuto. Em qualquer caso, seria positivo que a implementação deste Estatuto fizesse com que as coisas importantes aconteçam agora com maior coerência e com a máxima rapidez possível. Aspetos essenciais, como a atração e retenção dos profissionais pelo/no SNS e o acesso apropriado e oportuno das pessoas aos serviços de que necessitam, são as pedras de toque do sucesso das reformas necessárias.

E para isso, para transformar o SNS a favor das pessoas, a produção legislativa e acréscimos circunstanciais de recursos não são suficientes. Haverá também que assumir modelos de governação da saúde mais apropriados ao mundo de hoje.

Professor Catedrático Jubilado da Escola Nacional de Saúde Pública, Universidade Nova de Lisboa

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