Quando, em 2023, na Assembleia da República, manifestei reservas quanto à generalização das Unidades Locais de Saúde, muitos interpretaram essa posição como uma oposição à integração dos cuidados. Mas nunca foi esse o debate.O que estava em causa era um princípio de boa governação. Parecia-me politicamente imprudente elevar um modelo organizacional à categoria de solução universal para todo o Serviço Nacional de Saúde, antes de existir evidência robusta de que produzia melhores resultados em realidades territoriais tão distintas. Como se colocar hospitais e cuidados de saúde primários sob o mesmo conselho de administração fosse, por si só, a garantia de uma continuidade assistencial de qualidade.Hoje, os primeiros dados dão-me razão. Uma investigação académica recente concluiu que as 31 ULS criadas em 2024 ficaram aquém de grande parte das metas que justificaram a sua criação, sem demonstrarem ganhos claros no acesso, na capacidade instalada ou na eficiência. Paralelamente, a avaliação da Entidade Reguladora da Saúde evidencia uma realidade muito heterogénea e mostra que a integração administrativa não se traduziu automaticamente em integração funcional. Em muitas ULS persistem limitações na interoperabilidade dos sistemas de informação e barreiras administrativas que continuam a fragmentar o percurso dos utentes.Não se trata de decretar o fracasso das ULS. Trata-se de rejeitar a ideia de que um único modelo organizacional serve, necessariamente, todo o SNS.O problema nunca foi a integração dos cuidados. Esse continua a ser um objetivo indispensável. O erro foi confundir integração clínica com fusão administrativa, cooperação entre instituições com concentração hierárquica e continuidade assistencial com um simples redesenho do organograma. Um doente não recebe melhores cuidados porque o hospital e o centro de saúde passaram a ter o mesmo logótipo. Mas recebe melhores cuidados quando a informação circula, quando existe um percurso clínico integrado, quando os profissionais trabalham em rede e quando alguém assume responsabilidade pelo resultado final.A integração administrativa entre hospitais e cuidados de saúde primários encerra um risco que não pode ser ignorado. O hospital tende inevitavelmente a tornar-se o centro gravitacional desta imensa organização. É no hospital que se concentram os maiores orçamentos, a pressão das urgências, as listas de espera, os equipamentos mais dispendiosos e a maior exposição mediática e política. É natural que a gestão seja absorvida por estas prioridades. O problema é que aquilo que é urgente nem sempre coincide com aquilo que é mais importante.Cada euro que deixa de ser investido na prevenção, na gestão da doença crónica, na enfermagem comunitária ou nos cuidados domiciliários regressa frequentemente multiplicado sob a forma de episódios de urgência, internamentos evitáveis e até de perda de capacidade funcional.Chegou o momento de devolver a saúde aos territórios. Os cuidados de saúde primários não existem para alimentar a atividade hospitalar. Existem para evitar que muitos cidadãos alguma vez precisem de recorrer ao hospital. Por isso, precisam de autonomia, de liderança própria e de uma missão claramente diferenciada.A alternativa ao modelo universal das ULS não passa por regressar aos antigos ACES, nem por substituir uma sigla por outra. Mas passa por construir uma verdadeira gestão de saúde de proximidade.Gerir a saúde de uma população é conhecer o território que ela habita. É compreender onde vivem os cidadãos mais vulneráveis, onde se concentram as doenças crónicas, que comunidades enfrentam maiores barreiras de acesso e onde a intervenção precoce pode produzir maior ganho em saúde. É no território que se constrói prevenção, se promove literacia, se articula a saúde com os municípios, as escolas, as IPSS e a Segurança Social. É aí que se reduz a utilização inadequada da urgência e se preserva a autonomia das pessoas.Os cuidados de saúde primários devem, por isso, ser avaliados menos pelo número de consultas que realizam e mais pela saúde da população que acompanham.Nesta lógica, também os hospitais beneficiariam de uma missão mais clara. Portugal continua a alimentar a ilusão de que todos os hospitais devem fazer praticamente tudo. Mas não devem.Um hospital local, um hospital regional, um centro universitário e um instituto altamente diferenciado têm vocações distintas, exigem modelos de organização diferentes e devem ser financiados e avaliados por objetivos diferentes.No fundo, precisamos de hospitais diferentes para necessidades e realidades diferentes. Diferenciar não é criar hospitais de primeira e hospitais de segunda. É antes concentrar experiência, promover qualidade, potenciar investigação, utilizar de forma mais inteligente recursos inevitavelmente escassos e competir internacionalmente pela inovação e pelo talento.Os hospitais devem cooperar entre si, mas isso não dispensa uma avaliação pública, transparente e exigente do seu desempenho. Comparar resultados não significa mercantilizar o SNS, mas significa reforçar a accountability, estimular a melhoria contínua e garantir que a excelência é reconhecida e replicada.Durante décadas repetimos que investir nos cuidados de saúde primários melhora a saúde da população e reduz a pressão sobre os hospitais. Intuímos que é verdade, mas continuamos sem o demonstrar de forma sistemática. Esta é a conta que o SNS continua sem conseguir fazer. O SNS continua a medir atividade muito melhor do que mede valor que cria. Conta número de consultas, urgências, cirurgias e internamentos, mas raramente consegue relacionar o investimento realizado na comunidade com os ganhos efetivos em saúde.Precisamos de uma verdadeira Conta de Resultados em Saúde, capaz de ligar o investimento em prevenção, saúde pública e cuidados comunitários à redução de internamentos, à melhoria do controlo da doença crónica, à qualidade de vida e aos ganhos em saúde obtidos pela população. Só quando conseguirmos medir esse valor podemos deixar de discutir quanto custa o SNS para começar finalmente a discutir quanta saúde é que produz.Este debate surge num momento particularmente relevante, porque o Governo anunciou para este verão uma nova reforma da saúde. É precisamente por isso que importa discutir, desde já, os princípios que a devem orientar.Em Portugal temos uma tendência recorrente para iniciar as grandes reformas pelo desenho institucional. Alteram-se organogramas, fundem-se organizações, criam-se novas estruturas administrativas e redefinem-se cadeias hierárquicas, esperando que essas mudanças produzam, por si só, melhores cuidados de saúde.A organização não se deve sobrepor à estratégia, no principio de que antes de se redesenhar instituições, é preciso redesenhar prioridades.A reforma da saúde deve começar na forma como queremos cuidar das pessoas. Começar por decidir que cuidados queremos prestar, onde devem ser prestados, que competências queremos desenvolver na comunidade, como diferenciamos os hospitais, como medimos resultados e como responsabilizamos quem gere. Só depois faz sentido discutir o modelo organizacional que melhor serve esses objetivos.A reforma que o país aguarda será demasiado importante para começar pelo telhado. Portugal, mais do que uma reorganização administrativa, precisa sim de uma nova geração de políticas de saúde.Uma reforma que tenha a coragem de deslocar o centro de gravidade do sistema da doença para a saúde, do hospital para a comunidade, da produção para os resultados, da burocracia para o cidadão.É por isso que a próxima reforma da saúde tem de ser uma reforma dos cuidados. Uma reforma que devolva protagonismo à comunidade, que reforce os cuidados de saúde primários, que diferencie os hospitais de acordo com a sua missão, que utilize os dados para criar valor e coloque os resultados em saúde no centro de todas as decisões.Se começarmos por aí, encontraremos naturalmente a organização de que o país precisa. Se começarmos, mais uma vez, pelas estruturas pesadas, corremos o risco de repetir um erro que acompanha demasiadas reformas do Estado. Mudamos as instituições, sem transformar verdadeiramente aquilo para que elas existem.Daqui a dez anos, ninguém perguntará quantos organismos foram fundidos ou quantas estruturas foram criadas. A pergunta será muito mais simples e, ao mesmo tempo, muito mais exigente: vivemos mais? Vivemos melhor? Confiamos mais no Serviço Nacional de Saúde?As grandes reformas não se legitimam pela dimensão das mudanças que anunciam, mas pela transformação que deixam às gerações seguintes. E na saúde, a próxima reforma será recordada (ou esquecida) pela sua capacidade de deixar aos portugueses um Serviço Nacional de Saúde mais próximo, mais inteligente, mais eficiente e, sobretudo, mais capaz de produzir saúde.