A 21 de setembro assinalou-se o Dia Mundial da Doença de Alzheimer. É uma data para lembrar uma das doenças do envelhecimento mais devastadoras, mas também para reconhecer que o conhecimento científico sobre a doença mudou profundamente. Durante décadas, o diagnóstico era sobretudo clínico e os tratamentos limitavam-se a aliviar de forma ténue alguns dos sintomas. Hoje, começamos a identificar a doença através dos seus mecanismos biológicos e dispomos, pela primeira vez, de terapêuticas capazes de atrasar, ainda que modestamente, a sua progressão.
Temos de assumir que os efeitos dos tratamentos não são ainda os que desejaríamos. Mas abrem uma esperança assente em resultados concretos, em novas ferramentas de diagnóstico e numa investigação que está a transformar a forma como compreendemos a doença.
A doença de Alzheimer é uma doença neurodegenerativa progressiva. Afeta sobretudo pessoas mais velhas, embora também possa surgir antes dos 65 anos. Não é, contudo, uma consequência inevitável do envelhecimento. Envelhecer não significa perder a memória, a autonomia ou a capacidade de reconhecer os outros.
A doença começa de forma insidiosa. Pode haver esquecimentos de acontecimentos recentes, repetição frequente das mesmas perguntas, dificuldade em encontrar palavras, perda de objetos, desorientação em lugares conhecidos ou incapacidade para realizar tarefas anteriormente familiares. Muitas vezes, a pessoa percebe que algo está a mudar, mas tenta compensar essas dificuldades ou atribuí-las ao cansaço.
Com a progressão da doença, surgem problemas de linguagem, orientação, raciocínio, tomada de decisões e reconhecimento de pessoas e objetos. Podem também ocorrer alterações do humor, ansiedade, apatia, irritabilidade, isolamento social e mudanças de personalidade. Numa fase mais avançada, tornam-se necessárias ajudas para as atividades quotidianas, como vestir-se, tomar banho, alimentar-se ou deslocar-se.
A demência não é uma doença única. É uma síndrome provocada por diferentes doenças ou lesões cerebrais. A doença de Alzheimer é a causa mais frequente de demência, estando associada a cerca de 60% a 70% dos casos em todo o mundo. Existem outros tipos de demência, como a demência vascular, a demência com corpos de Lewy, as demências frontotemporais e formas mistas, nas quais coexistem várias patologias.
A doença de Alzheimer caracteriza-se por alterações progressivas nas células nervosas e nas suas ligações (sinapses). Duas proteínas desempenham um papel central. A primeira é a beta-amiloide. Fragmentos desta proteína acumulam-se no espaço entre os neurónios e formam aglomerados (conhecidos como placas). A segunda é a proteína tau que, em condições normais, contribui para a estabilidade do interior dos neurónios. Na doença de Alzheimer, a proteína tau sofre alterações químicas, sobretudo fosforilação excessiva, e forma emaranhados no interior das células nervosas.
A acumulação de beta-amiloide e tau perturba a comunicação entre os neurónios, altera o transporte de substâncias dentro das células, desencadeia inflamação e favorece a morte neuronal. O cérebro perde volume, particularmente em regiões importantes para a memória, como o hipocampo, sendo posteriormente afetadas muitas outras áreas.
No entanto, a doença não se resume a duas proteínas. O cérebro envelhecido pode apresentar simultaneamente lesões vasculares, inflamação, alterações da barreira hematoencefálica, perda de sinapses e outras proteínas anormais, incluindo alfa-sinucleína e TDP-43. Esta combinação ajuda a explicar por que razão duas pessoas com uma quantidade semelhante de placas podem apresentar sintomas muito diferentes.
Também sabemos que a doença começa muito antes dos primeiros sinais evidentes. As alterações da beta-amiloide podem iniciar-se mais de uma década antes do aparecimento de dificuldades cognitivas. Durante esse período, o cérebro consegue compensar parcialmente a lesão. Só mais tarde, quando a acumulação de tau e a perda de neurónios se tornam mais extensas, surgem os sintomas.
O aumento da doença de Alzheimer e das outras demências resulta sobretudo do envelhecimento da população. Vivemos mais tempo, o que é uma extraordinária conquista da medicina e da sociedade, mas aumenta também o número de pessoas que atingem idades em que as doenças neurodegenerativas são mais frequentes.
Segundo a Organização Mundial da Saúde, cerca de 57 milhões de pessoas viviam com demência em 2021 e surgem quase 10 milhões de novos casos todos os anos. Mais de 60% das pessoas afetadas vivem em países de rendimento baixo ou médio. A demência é atualmente uma das principais causas de incapacidade e dependência nas pessoas mais velhas e a sétima causa de morte a nível mundial.
As projeções para 2050 são particularmente preocupantes. Os estudos baseados no Global Burden of Disease estimam que o número de pessoas com doença de Alzheimer ou outras demências poderá atingir cerca de 152,8 milhões. Trata-se de quase uma triplicação relativamente aos valores atuais, embora estes números dependam da evolução demográfica, dos fatores de risco, do diagnóstico e do eventual impacto de novos tratamentos.
A doença tem também um enorme impacto nas famílias. A perda de memória é apenas uma parte da realidade. É necessário acompanhamento às consultas, gerir medicação, adaptar a casa, lidar com alterações de comportamento e assegurar a segurança e a alimentação. Em 2019, os custos globais associados à demência foram estimados em 1,3 mil milhões de dólares, aproximadamente metade dos quais correspondia ao trabalho não remunerado dos familiares e de outros cuidadores informais.
As mulheres são mais afetadas do que os homens. Vivem, em média, mais anos e representam uma parte substancial das pessoas com demência, mas são também as principais cuidadoras. Segundo a OMS, asseguram cerca de 70% das horas de cuidados prestados informalmente.
Portugal não está à margem desta realidade. De acordo com as estimativas mais recentes da associação Alzheimer Europe, existiam no nosso país cerca de 238.000 pessoas a viver com demência em 2025, correspondendo a aproximadamente 2,29% da população. As projeções apontam para cerca de 368.000 pessoas em 2050, ou 3,76% da população portuguesa. Estes números referem-se à demência em geral, sendo a doença de Alzheimer a sua causa mais frequente.
Por detrás de cada número existe uma pessoa, uma família e uma rede de cuidados. O crescimento previsto exige mais do que consultas especializadas. Exige diagnóstico atempado, apoio aos cuidadores, respostas sociais, formação dos profissionais e uma estratégia nacional para as demências que seja estável, integrada e adequadamente financiada.
Durante muito tempo, o diagnóstico era feito com base na história clínica, na observação do comportamento e em testes de memória e outras funções cognitivas. Estes elementos continuam a ser indispensáveis, mas não permitem, por si só, distinguir com segurança todas as causas de demência.
Hoje podemos observar a biologia da doença em vida. A tomografia por emissão de positrões, conhecida como PET, permite identificar depósitos de beta-amiloide e, em alguns casos, a distribuição da tau. A análise do líquido cefalorraquidiano, obtido por punção lombar, mede a diminuição da beta-amiloide 42 e o aumento de formas fosforiladas da tau.
A maior transformação recente é a chegada dos biomarcadores sanguíneos. Determinadas formas de tau fosforilada, sobretudo a p-tau217, apresentam uma relação muito próxima com as alterações observadas no cérebro e no líquido cefalorraquidiano. Uma análise ao sangue não substitui automaticamente a avaliação clínica, mas poderá tornar o diagnóstico mais acessível, rápido e escalável.
As novas recomendações da National Institute on Aging–Alzheimer’s Association, publicadas em 2024, definem a doença de Alzheimer essencialmente pela sua biologia e não apenas pelos sintomas. O sistema considera diferentes dimensões: a beta-amiloide, a tau, a neurodegeneração, a inflamação, as alterações vasculares e outras patologias associadas. Os biomarcadores nucleares, como a PET amiloide, determinados marcadores do líquido cefalorraquidiano e testes sanguíneos validados de p-tau217, podem demonstrar a presença da biologia da doença, enquanto outros ajudam a avaliar a sua extensão e progressão.
Esta mudança é importante por duas razões. Primeiro, permite reconhecer a doença numa fase mais precoce, quando ainda existe maior reserva cerebral e funcional. Segundo, ajuda a selecionar melhor os participantes para ensaios clínicos e os doentes que poderão beneficiar de tratamentos dirigidos à patologia amiloide.
Mas é necessário prudência. Um biomarcador positivo não determina sozinho o futuro de uma pessoa. Algumas pessoas podem apresentar alterações cerebrais sem sintomas durante muitos anos; outras podem ter sintomas provocados por diferentes patologias. A medicina do futuro terá de combinar biomarcadores, avaliação clínica, genética, imagem cerebral e contexto individual, evitando tanto o subdiagnóstico como a rotulagem precipitada.
A investigação farmacológica da doença de Alzheimer sofreu muitos fracassos - demasiados mesmo. Durante anos, os medicamentos disponíveis - como os inibidores da acetilcolinesterase e a memantina - ajudaram a controlar sintomas, mas não alteraram substancialmente a evolução da doença.
Nos últimos anos, surgiu uma mudança histórica. O lecanemab e o donanemab são anticorpos monoclonais dirigidos contra a beta-amiloide. Não são vacinas, nem curas. Administrados por infusão intravenosa, reduzem a quantidade de placas amiloides e atrasam a progressão clínica em pessoas com doença de Alzheimer sintomática numa fase inicial, nomeadamente com défice cognitivo ligeiro ou demência ligeira.
No estudo CLARITY-AD, o lecanemab reduziu a progressão medida por uma escala clínica global em cerca de 27% ao longo de 18 meses. No ensaio TRAILBLAZER-ALZ 2, o donanemab reduziu a progressão em aproximadamente 36% na população estudada, também ao longo de cerca de 18 meses. Estes resultados são estatisticamente significativos e representam um avanço real, mas não significam que os doentes recuperem a memória ou parem de piorar. Em termos práticos, trata-se de um abrandamento da perda, não de uma reversão da doença. É importante termos consciência disto, para que as expectativas sejam realistas.
Para além disto, estes tratamentos têm riscos e exigem uma seleção rigorosa. Podem provocar alterações relacionadas com a amiloide, conhecidas como ARIA, que incluem edema cerebral e pequenas hemorragias. Por isso, é necessário confirmar a presença de patologia amiloide, realizar ressonâncias magnéticas de vigilância e avaliar cuidadosamente fatores como a idade, o risco hemorrágico, a medicação anticoagulante e o estado do gene APOE. A Agência Europeia de Medicamentos restringiu a utilização do donanemab a uma população selecionada, incluindo pessoas com uma ou nenhuma cópia da variante APOE4, devido ao risco de ARIA.
Há ainda obstáculos importantes: o custo elevado, a necessidade de infusões regulares, a disponibilidade de PET ou biomarcadores confirmatórios, a capacidade de realizar ressonâncias magnéticas e o número limitado de centros preparados para acompanhar estes tratamentos. Tudo isto torna a utilização dos novos medicamentos muito complexa. Para além disso, o acesso não pode depender apenas da geografia ou dos recursos económicos de cada família.
Apesar das suas limitações, estes medicamentos demonstram algo que durante muito tempo parecia impossível: reduzir uma lesão molecular característica da doença e obter uma diferença mensurável na evolução clínica. É um primeiro passo, não o ponto de chegada.
A investigação procura agora tratamentos mais eficazes e mais fáceis de administrar. Estão em estudo medicamentos dirigidos à tau, à inflamação, à disfunção sináptica, à saúde vascular e a mecanismos de proteção neuronal. Desenvolvem-se terapias combinadas, à semelhança do que aconteceu noutras doenças complexas, e tentam-se intervenções ainda mais precoces, antes do aparecimento da demência.
A prevenção terá igualmente um papel essencial. Não existe uma fórmula capaz de eliminar o risco, mas há medidas que protegem a saúde cerebral: atividade física regular, controlo da hipertensão, diabetes e colesterol, não fumar, evitar o consumo excessivo de álcool, cuidar do sono, corrigir a perda auditiva e visual, manter uma vida social ativa, estimular o cérebro e reduzir a exposição à poluição atmosférica. Alguns estudos estimam que uma proporção importante do risco de demência poderá ser prevenida ou retardada através da abordagem de fatores modificáveis ao longo da vida. A OMS sublinha, contudo, que a prevenção exige também políticas públicas, educação, redução das desigualdades e acesso adequado aos cuidados.
No Dia Mundial da Doença de Alzheimer, é importante não falar apenas de perda. Devemos falar de dignidade, investigação, cuidados e futuro. Devemos ouvir as pessoas que vivem com a doença e reconhecer o trabalho, frequentemente invisível, dos seus familiares e cuidadores.
A doença de Alzheimer continua a ser uma doença grave, progressiva e sem cura. Mas já não é uma doença biologicamente inacessível. Conseguimos observar algumas das suas alterações, identificá-las mais cedo e, pela primeira vez, modificá-las parcialmente. O caminho ainda é longo, mas a ciência deixou de procurar apenas uma forma de aliviar os sintomas: começou a transformar a própria história natural da doença.
A esperança, neste caso, não é uma promessa fácil. É a soma de pequenos avanços rigorosamente demonstrados, de diagnósticos mais precisos, de tratamentos ainda imperfeitos e de uma comunidade científica que não desistiu. É também a decisão coletiva de garantir que cada pessoa com Alzheimer continua a ser vista não como um cérebro que falha, mas como uma pessoa cuja dignidade, memória afetiva e direito a cuidados permanecem intactos.