Que Serviço Nacional de Saúde queremos ter daqui a dez anos?

Portugal tem das taxas de mortalidade infantil e neonatal mais baixas do mundo. As taxas de imunização são altas comparadas com a média da União Europeia (UE) e, apesar de as vacinas não serem obrigatórias, o Programa Nacional de Vacinação garante uma cobertura vacinal na infância que ultrapassa as metas da Organização Mundial da Saúde (OMS). A esperança de vida tem vindo a aumentar, estando atualmente nos 81,5 anos, embora os anos a mais nem sempre sejam vividos com saúde. A mortalidade devida tanto a causas evitáveis como tratáveis desceu, situando-se abaixo da média da União Europeia, mas os fatores de risco comportamentais - alimentação, tabagismo, consumo de álcool - continuam a ter um impacto significativo, acima da média da UE..Melhorámos no diagnóstico e no tratamento do cancro, registando taxas de sobrevivência acima da média europeia e temos uma das mais baixas taxas de hospitalização desnecessária dos países da OCDE, o que demonstra eficácia nos cuidados de saúde primários, apesar de cerca de 600 mil cidadãos não terem médico de família. Isto num país que está em terceiro lugar, entre os 45 da OCDE analisados no relatório Health at a Glance 2019, no que respeita a médicos per capita - cinco por cada mil habitantes (valor que pode estar sobrestimado, ressalva o documento). Para isso contribuirá o facto de sermos o único país em que os rendimentos dos médicos e enfermeiros desceram nos últimos sete anos, segundo a OCDE. A saída de profissionais do setor público para o privado (ou para o estrangeiro) não é novidade e recuperá-los é um dos maiores desafios que o Serviço Nacional de Saúde tem pela frente. Não é o único..Criado há 40 anos, foi uma das maiores conquistas da democracia portuguesa, ao tornar efetivo e universal o direito à saúde, e é graças a ele que o perfil traçado pela OCDE sobre a saúde em Portugal não nos envergonha. Poucos questionam a sua importância, mas são cada vez mais os que questionam o atual modelo, e a sua sobrevivência. Nos últimos tempos, a par das notícias de falta de médicos, de fechos de urgências e de situações caóticas em alguns serviços, multiplicam-se os artigos de opinião sobre o que fazer para o salvar. Muitas das iniciativas, conferências e livros que neste ano celebraram as suas quatro décadas de existência tiveram como mote a necessidade de o repensar..Investir no SNS é investir no país.Maria Augusta de Sousa, antiga bastonária da Ordem dos Enfermeiros e membro do conselho de administração da Fundação para a Saúde, viu nascer o SNS. Viveu o antes e o depois. E não alinha com o discurso catastrofista. "Há mais ruído do que se justificaria e esse ruído apaga o que, apesar das dificuldades, se realiza de positivo no SNS e foi construído ao longo destes 40 anos.".É claro para a ex-bastonária que hoje as exigências em termos de cuidados de saúde não são as mesmas de há quatro décadas, quando a questão central era como garantir o acesso universal aos mesmos. "Hoje há dificuldades, mas a população tem acesso aos cuidados de saúde e ninguém é excluído, seja por que razão for. Temos é uma população diferente e se no passado se estabeleceu como prioridade a infância, se calhar agora têm de ser os mais velhos a prioridade. A evolução da esperança de vida é positiva, mas temos de encontrar forma de dar qualidade aos mais anos de vida e este é um dos grandes desafios que são colocados ao SNS.".Alexandre Lourenço, presidente da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares (APAH), administrador hospitalar no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra e consultor da OMS - Europa para as áreas de financiamento e fortalecimento dos sistemas de saúde, concorda que o SNS de hoje não é o mesmo que nasceu em 1979. "É muito diferente e para melhor. O grande drama é a falta de visão sobre o que se quer dele para o futuro. Não se sabe onde se vai querer estar daqui a dez anos, não existe uma linha estratégica nem um modelo a seguir. É essencial uma visão que tenha em conta todos os desafios que tem pela frente, a resposta ao envelhecimento, a introdução de novas tecnologias, a sustentabilidade financeira e por aí fora. O SNS é o maior instrumento de redução das desigualdades do país e deve ser considerado também um instrumento de crescimento económico.".A necessidade de visão e planeamento estratégicos de médio e longo prazo é consensual. "O que queremos para o SNS daqui a dez anos? Há que definir isto para dar consistência ao investimento e às medidas políticas no setor da saúde. Só assim se rompe com a lógica do tapar buracos", diz Maria Augusta de Sousa..Para Mariana Neto, médica de saúde pública, coordenadora da Unidade de Observação em Saúde e Vigilância Epidemiológica do Departamento de Epidemiologia do Instituto Ricardo Jorge, membro do Conselho Nacional da Federação Nacional dos Médicos (FNAM) e membro fundador do Observatório António Arnaut, a nova lei de bases da saúde é um bom ponto de partida para a definição dessa visão, já que abre uma oportunidade para "reestruturar o SNS. Um dos grandes problemas que este enfrenta tem que ver com a administração da saúde, com a sua organização territorial, com a sua organização interna, com os sistemas de informação e com todo um conjunto de condições e condicionantes que se constituem como barreira ao bom fluir do trabalho dentro do SNS. Para isso, é preciso um aumento do investimento. O SNS não pode continuar a ser entendido como uma despesa. É um investimento substancial no futuro porque tem repercussões na nossa vida enquanto população e país e é um grande motor de desenvolvimento"..Maria do Céu Machado, pediatra, professora catedrática jubilada da Faculdade de Medicina de Lisboa (FMUL), alta-comissária para a Saúde até 2011 e presidente do Infarmed até 2019, defende que antes de mais há que fazer "exames de imagem" que permitam um diagnóstico exato do que está a afetar o sistema. "A sensação que se tem é que as intervenções que vão existindo são uma espécie de penso rápido, mas é preciso que a tutela pense o SNS no sentido de encontrar soluções realistas e duradouras. Há que tirar uma radiografia do que se passa nas várias áreas - especialidades médicas, enfermagem, assistentes operacionais, equipamentos -, do que se passa ao nível de cada instituição, seja de cuidados primários seja hospitalares, perceber a evolução demográfica e o que isso significa em termos de necessidades de saúde e doença, e partir daí para uma terapêutica que seja eficaz e conduza à cura. Para isso é preciso uma abordagem multidisciplinar.".E, na opinião de Francisco Goiana da Silva, médico e especialista em gestão de políticas de saúde, também são essenciais lideranças mais jovens, desempoeiradas, capazes e criativas. "Quem melhor para liderar a construção do futuro a médio e longo prazo do que aqueles que irão, de facto, vivê-lo? Os protagonistas da criação do Serviço Nacional de Saúde eram, em 1979, jovens, atrevidos e audazes. O país deve-lhes gratidão. Mas essa "elite" manteve-se ao leme durante décadas. E mesmo que as caras dos ministros mudem, não é preciso muito para perceber que as soluções e as pessoas são as mesmas de sempre. As instituições que não conseguem modernizar-se acabam por tornar-se obsoletas e cair. Será que os velhos pensadores do passado, responsáveis inegáveis pelo estado em que o SNS se encontra hoje (com tudo o que isso tem de bom e mau), serão as cabeças certas para engendrar a forma de o salvar? Tenho dúvidas. Falta visão, inovação e capacidade de pensar um SNS "fora da caixa".".Unidades Locais de Saúde.Porque não organizar toda a prestação de cuidados de saúde de acordo com o modelo "Unidade Local de Saúde"? A pergunta é de Francisco Goiana da Silva e vem com resposta. "Colocar um conselho de administração único a gerir hospitais e centros de saúde de uma mesma área geográfica permitiria diminuir as redundâncias e otimizar os recursos existentes, tendo sempre em vista a simplificação da vida dos doentes. Portugal passaria a ter 18 grandes ULS (uma por distrito). Num SNS organizado em Unidades Locais de Saúde com maior envergadura e autonomia de gestão, articuladas entre si num regime tipo holding, as Administrações Regionais de Saúde tornar-se-iam obsoletas e até desnecessárias", sugere o especialista. E não está sozinho..Apostar em novas formas integradas de organização da prestação de cuidados é também uma das soluções apontadas por Maria Augusta de Sousa. "O grosso da população necessita de cuidados que garantam a gestão do seu processo de saúde-doença e ainda está tudo muito organizado em função da doença e dividido em silos: cuidados primários, cuidados hospitalares, cuidados de emergência, com problemas de comunicação entre si, que dificultam um percurso ágil do cidadão dentro do SNS. Há boas experiências, como as Unidades Locais de Saúde, mas essas não saltam para as notícias", diz a ex-bastonária dos enfermeiros, que lamenta a dificuldade de passar das experiências para uma prática generalizada. "Prova-se que é correto, que diminui custos, que há maior qualidade para os cidadãos, mas a prática não se generaliza, porque há muitas barreiras - interesses económicos, corporativos e outros - e é brutal a dificuldade de avançar com soluções em relação às quais racionalmente estamos todos de acordo.".Para Alexandre Lourenço também é claro que as respostas integradas, a descentralização e o envolvimento de todos os atores locais na gestão estratégica das organizações de saúde é fundamental. "Temos uma visão muito centralizada e falta envolver todos os atores locais no desenvolvimento de um conceito de hospital que se quer próximo das pessoas, adaptado às necessidades e integrado com os cuidados de saúde primários e com o setor social". Para isso, na opinião do presidente da APAH, há que falar do enorme elefante da sala, que é a questão da autonomia..Autonomia, autonomia, autonomia.A profissionalização da gestão e a autonomia das instituições são dois pontos-chave para Alexandre Lourenço, sem os quais nada do que se faça terá eficácia. "Portugal até foi pioneiro nesta matéria, quando criou o SNS, com a obrigatoriedade de os diretores dos hospitais terem formação em gestão da Escola Nacional de Saúde Pública, mas esse modelo foi abandonado em 1987, no mandato de Leonor Beleza, quando começou a ser possível fazer nomeações para os conselhos de administração, o que abriu a porta à partidarização das administrações dos hospitais, sobrepondo-se muitas vezes critérios de natureza política aos requisitos para o exercício de funções. Ora, para avançar, é fundamental não só a formação e a capacitação dos gestores como a avaliação do desempenho. Outra questão essencial e que se prende com esta é a da autonomia das instituições. Enquanto as decisões operacionais pertencerem ao Ministério da Saúde, que está refém das decisões do Ministério das Finanças, há uma desresponsabilização de toda a cadeia de decisão. É fundamental dar capacidade às instituições para gerir e resolver os problemas.".Também para Maria do Céu Machado, a autonomia e a responsabilização das administrações são elementos chave da "revolução" que é preciso fazer para salvar o SNS. "Ninguém melhor do que as instituições para saber quais são as suas necessidades. Ao longo destes 40 anos, já trabalhei com mais e menos autonomia e não tenho dúvidas: havendo planificação, justificação, racionalidade e fiscalização, quanto maior for a autonomia, maior é a eficácia e melhor é o resultado final.".A criação de uma holding das Unidades Locais de Saúde do SNS, com um CEO próprio e com um mandato mais longo do que as legislaturas, seria um passo importante neste sentido, na opinião de Francisco Goiana da Silva, que sugere o modelo britânico. "O Reino Unido criou a figura do CEO do NHS [nosso SNS] há já vários anos." Mas, além da urgência de devolver a autonomia aos conselhos de administração para fazerem "gestão", o especialista em políticas de saúde aponta a necessidade de atrair os melhores gestores para o setor público. "Lideranças mais competentes fazem instituições financeiramente mais saudáveis. Entre os incentivos mais eficazes na captação dos "melhores" gestores destaca-se o nível de compensação salarial. Ora, se o setor privado chega a oferecer cinco e dez vezes mais do que o setor público aos seus gestores, não será muito difícil calcular para onde irão os melhores gestores, e quem acabará por ficar com as "sobras". É essencial desenvolver também ao setor público a capacidade de atrair os gestores mais capazes, e para isso será necessário garantir-lhes incentivos à altura da sua qualidade. Não estará na altura de deixar de nivelar por baixo?"..Mais médicos, enfermeiros e assistentes.A falta de recursos humanos é uma das queixas mais frequentes e se o anúncio, pela ministra da Saúde, da contratação de mais 8400 profissionais, é uma boa notícia, há, na opinião de Maria Augusta de Sousa, que garantir uma distribuição e planificação dos recursos humanos de acordo com uma visão estratégica que é fundamental.."Há uma questão remuneratória por resolver. Os profissionais de saúde têm vindo a perder rendimentos e há a concorrência do privado, que pode oferecer mais, portanto, é urgente encontrar incentivos para os fixar no SNS que passam por melhores salários, por carreiras estruturadas, com expectativas de desenvolvimento, e pela possibilidade do trabalho estável em equipa com a valorização das competências de cada um. Na cadeia dos cuidados todos têm o seu papel e isto só se pode fazer com equipas multidisciplinares e multiprofissionais", diz a ex-bastonária dos enfermeiros..A questão da exclusividade dos médicos, que tanta tinta fez correr nos últimos tempos, não é solução para Mariana Neto, da FNAM. "O que poderá promover a fidelização ao SNS é uma oferta salarial de acordo com as funções desempenhadas. E há outras coisas muito importantes que o privado não consegue oferecer: a formação, o trabalho em equipa, as carreiras médicas, a progressão científica nas várias profissões da saúde, a diferenciação técnico-profissional, equipas pluridisciplinares seja a nível hospitalar seja a nível de cuidados de saúde primários. O problema é que, neste momento, a situação é grave não só em termos remuneratórios como psicológicos, porque as condições de trabalho são de facto, em muitos casos, agressivas. O exercício das profissões da saúde desenrola-se muito em inte ração com as pessoas e há que ter espaço e disponibilidade para isso e neste momento as condições não existem e esse é um dos aspetos das condições de trabalho, a par da componente remuneratória justa, essencial para uma maior fidelização dos profissionais ao serviço.".A médica pediatra e professora catedrática jubilada Maria do Céu Machado concorda e acrescenta que é fundamental, também neste campo, uma planificação, que dê aos profissionais que trabalham no SNS um sinal de que há uma lógica de gestão racional e eficaz de recursos humanos e uma valorização das condições de trabalho. "Se saem cem médicos entre os 40 e os 60 anos e são substituídos por 90 que entraram agora para o internato não vai funcionar, porque não têm experiência nem têm quem os ensine. O planeamento é fundamental e deve também olhar para os vencimentos e perceber se num hospital onde há internato e ensino, formação pré e pós-graduada, não será de criar incentivos remuneratórios para fixar os profissionais, assim como dar-lhes tempo e oportunidade para investigação. Esta é uma mais-valia do SNS, que devia ser explorada.".O administrador hospitalar Alexandre Lourenço vê esta questão pelo lado da gestão e considera que é urgente propor um novo modelo de relacionamento laboral, sobretudo no que a médicos e enfermeiros diz respeito. "O modelo vigente na administração pública é baseado em salário, tempo e disponibilidade enquanto o modelo que temos hoje em competição com o setor público é baseado em desempenho e, mais do que isso, em produção, o que do ponto de vista remuneratório acaba por ser mais atrativo do que o oferecido pelo SNS. É evidente que os modelos baseados em produção e quantidade têm efeitos perversos, nomeadamente no número de atos praticados e intervenções que não são as recomendadas para os doentes, mas seria importante que no setor público fossemos capazes de propor um novo modelo que permitisse remunerar a disponibilidade dos médicos, mas também incorporar a componente de desempenho que é possível avaliar não só em termos de quantidade, mas também de qualidade. Já temos alguma experiência ao nível dos cuidados de saúde primários, com as Unidades de Saúde Familiar modelo b, em que os médicos têm incentivos financeiros para cumprir metas e indicadores estabelecidos, e isso poderia ser alargado a todo o sistema", diz o especialista, que considera também prioritária a criação de incentivos para a disponibilidade de trabalho no serviço de urgência e ou nas regiões mais longe dos centros urbanos, onde existe maior escassez de médicos e outros profissionais de saúde. "Não há falta de médicos, há é falta de atratividade do setor público e mau planeamento de recursos.".E mais uma vez, falta de autonomia, também essencial para resolver a questão dos recursos humanos, na perspetiva de Francisco Goiana da Silva. "De acordo com uma notícia do Público, em junho, durante este ano o governo abriu cinco vagas para obstetras em toda a região norte. Esse foi exatamente o número de especialistas que só a PPP de Braga, que tem autonomia para contratar, recrutou no mesmo período. Isto significa que um único hospital público (com um grau diferente de autonomia) contratou tantos obstetras quantas as vagas abertas pelo governo para suprir as necessidades das maternidades dos restantes hospitais da ARS Norte. Portanto, em vez de estar tão focado em revogar o regime de gestão privada de hospitais públicos como a PPP de Braga, talvez se o Ministério da Saúde estivesse mais focado em tentar reproduzir a autonomia de contratação, e os incentivos e benefícios que as PPP usam para atrair tantos profissionais para a sua esfera, a situação atual dos hospitais de gestão pública do SNS não fosse tão preocupante.".Mais saúde e menos doença.A questão das parcerias público-privadas na saúde e se é ou não uma questão meramente ideológica daria para outro artigo, mas tanto Francisco Goiana da Silva como Alexandre Lourenço, que consideram que sim, é uma questão política e ideológica, já que do ponto de vista técnico e prático o modelo demonstrou eficácia, concordam que a comparação dos hospitais de gestão pública com os de gestão privada é tremendamente injusta, uma vez que os primeiros têm muito menor autonomia e poder de decisão. Mais uma vez, será aqui que estará a ponta do fio de Ariadne, que conduzirá à saída do labirinto em que por vezes parece que se transformou o SNS português..Aqui e no investimento na saúde pública, tantas vezes desvalorizada erradamente. "O SNS é hoje muito avaliado em termos da produtividade e não tanto do impacto que tem na saúde da população, quando este deveria ser o grande indicador da produtividade do sistema. Para que existe o SNS? Existe, nos termos constitucionais, na prática, para promover e proteger a saúde da população", diz Mariana Neto, para quem a prevenção também é uma área estratégica, uma vez que contribui para "diminuir a carga sobre o sistema prestador, ou seja, sobre o SNS, e isso é uma forma de lhe dar sustentabilidade. Todos os programas e políticas que visam a promoção da saúde, o aumento da literacia, a melhoria da prevenção e a capacitação do cidadão na gestão da sua saúde são importantes, embora não tenham efeitos rápidos. O nosso país tem uma esperança de vida alargada, mas curta livre de doença quando comparada com outros países. É essa carga de doença que faz a grande pressão sobre o sistema e que temos de diminuir.".Francisco Goiana da Silva concorda e acusa a falta de investimento nesta área. "Se apesar de sermos dos países com taxas mais galopantes de crescimento das doenças crónicas continuamos a investir menos de 1% do orçamento da Saúde em prevenção, que outro caminho é possível imaginar para o SNS do que a rutura? Isto não é pessimismo. É matemática. A sustentabilidade futura do SNS constrói-se a montante das instituições de saúde e o foco do SNS tem de passar a estar centrado na construção de uma sociedade em que os cidadãos vivam com saúde durante mais tempo."

Que Serviço Nacional de Saúde queremos ter daqui a dez anos?

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