Médicos terão de "pagar" curso ficando mais tempo no público

Na primeira entrevista, a ministra da Saúde fala da nova lei de bases que já levantou polémica por postular a primazia do Serviço Nacional de Saúde sobre os privados, da greve dos enfermeiros e da impossibilidade da requisição civil. Entrevista DN-TSF

Diz-se no preâmbulo da Lei de Bases da Saúde que o crescimento do setor privado teve quase sempre efeitos negativos no Serviço Nacional de Saúde (SNS). Que efeitos são e o que é que isso implica que o Estado tenha de fazer?

Não podemos incorrer no erro de assacar aos outros responsabilidades pela nossa atuação. Por vezes o setor privado diz: o SNS não pode reclamar do que lhe corre mal por culpa da nossa atuação porque nós estamos a fazer o nosso trabalho. Mas também é certo que todos os profissionais são formados no SNS. E bem, orgulhamo-nos disso. Mas, depois, não temos forma de os reter. Quer por formas de voluntariamente os fixar, seja pela consideração da hipótese - como existe noutras profissões - de durante um período existir uma permanência. Investimos na formação de um médico durante seis, sete anos e no dia a seguir não o retemos.

Perdem-se para o setor privado, é isso?

Porque não oferecemos carreiras compensadoras e aliciantes. Estamos a trabalhar nisso.

Isso não é o mercado a funcionar?

Sim, mas é certo que há um conjunto de profissões - e a contratação individual de trabalho no setor privado tem isso - em que há um pacto de permanência. É um pouco a reedição daquilo que existiu há muitos anos, o serviço médico à periferia. Havia o princípio de que se começa por lugares menos apetecíveis, para os quais estamos preparados numa determinada fase da nossa vida, e que depois aspiramos a melhorar; é natural que esse espírito regresse.

Os médicos vão ser obrigados a ficar no SNS em exclusividade depois de terem tirado a especialidade?

Não. Nunca poderíamos pensar numa opção de imposição. Uma opção será a de, após a sua formação, as pessoas ficarem vinculadas durante um período, que nunca poderá ser muito longo, e depois haverá a opção pela dedicação exclusiva, voluntária.

Uma das propostas da lei de bases é limitar a mobilidade entre o público e o privado. Que medidas estão previstas para que isso aconteça?

É uma proposta de lei do governo que está em linha com o seu programa, mas que terá de ser discutida na Assembleia da República e aí aprovada. O que é que se poderia imaginar na regulamentação? É evidente que um sistema de exclusividade exige compensação remuneratória. As estruturas sindicais da profissão médica têm essa reivindicação.

Pode haver questões relacionadas com a própria necessidade de médicos. Se já não chegam, como é que essa mobilidade se vai fazer?

Esse aspeto de que os médicos já não chegam é uma verdade relativa. Temos o número de médicos adequado ao que o país precisaria. O que temos é uma distribuição geográfica muito assimétrica e um competidor muito forte que é o setor privado. Ele próprio está a exigir a exclusividade. Nunca se dirá que o SNS precisa de todos os profissionais que forma e de todos em exclusividade. O que vale a pena dizer é que em algumas áreas onde a cobertura a nível de densidade de médicos já é interessante...

Está a falar das grandes cidades, Lisboa e Porto, e do litoral?

Sim. Estou a dizer que em determinadas especialidades já vamos tendo um número de médicos que permitiria essa separação mais profunda de águas. Não quer dizer que se apareça com uma proposta sobre dedicação exclusiva e plena para todos ao mesmo tempo.

Quer dar exemplos de áreas onde vê como aplicável esse princípio?

Eu preferiria, porque é mais percetível, dar áreas onde isso não se vê. Na dermatologia, por exemplo, temos uma grande dificuldade. Há défice de profissionais, de médicos, listas de espera muito preocupantes. Temos inclusivamente dinamizado o telerrastreio dermatológico para, com base na saúde digital, potenciar o aproveitamento dos nossos recursos humanos. Aí, é uma área em que claramente todos competimos e procuramos reter profissionais. Oftalmologia também é uma área bastante difícil. As áreas que têm uma privada forte são aquelas em que é difícil o SNS afirmar-se. Daí a necessidade da discussão. Se somos os principais formadores - não é o SNS, somos todos nós portugueses, com os nossos impostos -, não deveria ser justo que a sociedade recolhesse algum desse benefício? Sem prejuízo de se saber que os médicos quando estão a fazer o seu internato estão também a trabalhar, estão também a contribuir para a sociedade, isso não está em causa.

Admite que essa limitação possa passar além da limitação de saída, pela colocação efetiva de médicos, resolvendo dessa forma a falta de algumas especialidades que há no interior do país?

Sim. Acho que é um caminho que temos de pensar em percorrer. Neste momento estamos a preparar um concurso para a colocação de recém-especialistas. E, francamente, uma das frustrações que partilhamos nas nossas conversas com o Ministério das Finanças é como fazer as pessoas irem para os lugares menos apetecíveis. Faltam pediatras na Estefânia, segundo dizem os próprios - o que tem justificado algumas manifestações públicas nos últimos tempos. Mas também faltam pediatras na Guarda. É neste difícil balancear que nós temos de perceber que, de facto, não desguarnecendo as grandes cidades onde há serviços de ponta que são o fim de linha, não podemos de todo em todo desguarnecer o interior. E faz sentido que as pessoas, numa determinada fase da sua vida, tenham de estar em sítios que depois poderão ser menos apetecíveis ou até optar por construir lá a sua vida familiar.

Este assunto só se consegue resolver atirando-lhes euros para cima, pagando mais aos médicos que vão para essas localidades, ou obrigando os médicos recém-formados a passar por esses lugares no início da sua carreira?

Penso que a resposta correta é juntar os dois aspetos que referiu com um terceiro, que é o de haver carreiras aliciantes nesses locais. Provavelmente, a Guarda, Castelo Branco e Vila Real não são sítios desinteressantes para se viver se nós também apostarmos num desenvolvimento do território que seja mais coerente, mais coeso, que não condene quem vai para sítios que estão a 200/300 quilómetros de uma grande cidade a uma conceção de vida de isolamento, de falta de acesso a meios culturais...

Mas podemos falar mais um pouco desta lei e do afastamento nítido em relação aos privados...

Eu gostava de dar uma nota muito prática sobre esse tema. É frequente o ministério e várias estruturas dos serviços de saúde públicos serem confrontados com pedidos do setor privado do género: olhe, nós investimos, temos aqui um hospital privado, uma unidade de fisiatria, ou do que quer que seja, e gostaríamos que fizesse connosco um contrato. Isto acontece amiúde. A iniciativa privada tem um lugar, mas é um lugar que depende de o Estado necessitar dela. Não é um lugar que existe porque alguém se lembrou de investir na área da saúde e depois o Estado tem uma obrigação e fazer um contrato com essa entidade para lhe garantir viabilidade. Porque, infelizmente, a maioria dos portugueses quando recorre à saúde privada recorre ainda porque o Estado paga. Acho que é muito importante que isto fique percebido: nós temos situações frequentes em que operadores privados investem, instalam-se e depois fazem pedidos de contratação. Como temos também a situação da própria ADSE, que é uma entorse no nosso funcionamento. Não será corrigida por esta lei de bases, mas tinha até no programa do governo uma orientação para a sua mutualização progressiva. Não escamoteamos que todos estes funcionamentos paralelos acabam por prejudicar o funcionamento do SNS.

Prejudicar como?

Por conflitos de interesses, por pressões, por alguma falta de transparência, porque as pessoas não percebem que quando vão a um laboratório privado é o Estado que paga...

Mas podemos ver isso ao contrário, o Estado em algumas circunstâncias não tem capacidade de resposta.

Nem sempre. Falemos da área dos laboratórios, dos meios complementares de diagnóstico e terapêutica. Hoje, um grande laboratório de um hospital como o de Lisboa Norte, como os Hospitais da Universidade de Coimbra, como alguns hospitais do Porto, teria capacidade em termos teóricos - e práticos se conseguirmos avançar nesse caminho, é isso que está no programa do governo e é isso que tem sido feito nestes três anos da legislatura -, para responder praticamente a todas as necessidades dos centros de saúde que estão ali na sua periferia. Por vezes tem-se entendido que isso poderia representar uma concorrência desleal em relação ao setor privado. Ou seja, há quem entenda até que o Estado maximizar os seus meios representa uma concorrência desleal. E é isso que eu acho que esta lei claramente contraria.

Quanto é que do privado é pago pelo Estado?

Depende de convenção para convenção e de setor para setor.

Para falarmos de um exemplo concreto: o Hospital de Braga. Os resultados em termos de satisfação dos utentes são bons, ao nível da gestão são igualmente dos melhores do país. Não é melhor então deixar aos privados também uma margem de boa gestão e bom atendimento, quando o Estado pode não oferecer na área serviços desse mesmo nível de qualidade?

Claro que sim, e foi justamente isso que justificou que no caso do Hospital de Braga a opção fosse pelo lançamento de uma nova parceria público-privada. Só se opta por uma PPP quando se faz uma análise económica que mostra que o comparador público ficaria com um custo de exploração superior ao do privado. Mas esses dados não conseguem captar toda a complexidade do sistema. Num hospital privado as obrigações das partes ficam completamente blindadas, por isso é que é mais barato para o Estado, porque este sabe que vai pagar aquilo e não vai pagar mais, mas o parceiro privado também sabe que vai fazer aquilo e que não vai fazer mais. O que é que aconteceu em Braga? Houve alterações na forma como algumas patologias eram tratadas e o parceiro privado considera que aquilo que acordou não é suficiente para aquilo que tem de fazer. Daí esta reivindicação: estamos disponíveis - diz Braga - para continuar se nos pagarem mais. O que é que tem dito o Ministério da Saúde? Nós não podemos pagar mais porque há um contrato, e os contratos não são alteráveis arbitrariamente sem nova concorrência. Esta componente é bastante mais complexa do que é para o Estado em geral, onde nós acomodamos facilmente. Muitas vezes com dívidas que são um reflexo desta realidade, mas o certo é que acomodamos uma nova terapêutica, um novo profissional, uma nova técnica, um conjunto de coisas. Se for para equacionarmos isso, temos de fazer uma longa discussão, penosa, difícil, com muitos gabinetes de advogados, no sentido de uma alteração do contrato.

Mas não há a ideia de acabar com as PPP a médio/longo prazo?

As PPP existem, estão aí, como falámos no caso de Braga, têm resultados muito interessantes. Eu não acredito num mundo a preto e branco.

Esta lei não contém exigências, por exemplo do BE, para o fim das PPP e das taxas moderadoras. Aliás, os parceiros da coligação parlamentar não foram consultados na feitura desta lei de bases, porquê?

Esta lei não refletirá o entendimento e o desejo de muitas pessoas certamente.

Alguns dos especialistas que foram consultados também aconselhavam o fim dessas PPP.

O governo tem obrigação perante os portugueses, porque é perante eles que responde em primeira linha, de apresentar uma proposta de lei que entenda que é aquela que melhor serve os portugueses, e seja ideologicamente coerente com aquilo que é o programa de governo, com os seus valores e princípios, mas que não lance um manto de apagamento sobre a realidade. E a realidade é que há vários agentes a participar no setor e as taxas moderadoras são um instrumento daquilo que nós designamos o controlo do risco moral, do consumo indevido de um recurso gratuito. As taxas moderadoras não são um mecanismo de financiamento. E a isenção das taxas moderadoras abrange 60% da população.

Isso é tudo verdade, mas esta lei de bases precisa de passar no Parlamento... ou seja, precisa de apoios. Aliás, o próprio Presidente da República já defendeu que a lei devia ter um vasto apoio. Está a ser feita alguma tentativa de entendimento?

Isso é um trabalho que virá a seguir. Até agora tivemos o trabalho que competia fazer dentro de quatro paredes, tendo consciência do mundo que vai lá fora, ouvindo as pessoas, o que não necessita de ser referido de uma forma muito prolixa, garantindo que as sensibilidades de todos - que são conhecidas e que muitas vezes até estão escritas - sejam representadas.

Pode aproveitar o momento para tentar convencer o PSD da bondade desta lei... porque vai precisar de o fazer a seguir, muito provavelmente.

Eu, mais do que os partidos, gostava de convencer os portugueses - porque acredito que os portugueses influenciam os partidos - da bondade desta lei. Todos nós já fomos, alguma vez nas nossas vidas, utilizadores do SNS e, portanto, experimentámos aquilo que o SNS tem para oferecer. Às vezes condições de hotelaria, de amenidades e de estacionamento que percebemos que não são as ideais, mas qualidade técnica. E a resposta em áreas onde o setor privado não quer entrar. Acredito que deve ser dada aos portugueses uma lei de bases que permita ter um cenário de articulação entre todos os agentes, não desguarnecendo o Estado daquilo que é a sua função, que são os seus serviços, não ficando o Estado frágil, porque um Estado frágil não serve a ninguém.

Porque é que não convidou Maria de Belém para a apresentação?

Não é exato que não tenha convidado a Dra. Maria de Belém para a apresentação. Já tivemos oportunidade de esclarecer isso pessoalmente. Convidei apenas telefonicamente o meu antecessor, o ministro Adalberto Campos Fernandes. Não temos provavelmente a mesma opinião sobre um conjunto de aspetos, o que não prejudica que sobre os princípios estejamos certamente de acordo. Certamente que a Dra. Maria de Belém Roseira está completamente de acordo comigo sobre a necessidade de termos serviços públicos mais fortes e sobre a necessidade que temos de não recorrer ao privado, a não ser que dele tenhamos necessidade.

Até quando é sustentável a greve cirúrgica dos enfermeiros?

Eu gostaria que esta greve terminasse hoje.

Os portugueses também.

A minha obrigação é exatamente para com os portugueses que refere e é com eles sobretudo que estou preocupada. Nós falamos às vezes de 5000 cirurgias sem pensar que cada uma delas é um caso, é um português, é uma situação de preocupação, mas também precisamos de pensar nos portugueses naquilo que significaria atender a estas reivindicações profissionais, que é outra dimensão da proteção dos portugueses que nos cumpre garantir. Continuo a estar firmemente convencida de que a proposta que apresentámos é uma boa proposta, em que a questão do especialista é acautelada. Preocupa-nos garantir que tenhamos no SNS mais recursos profissionais de enfermagem com regras de enquadramento profissional uniformes. É nisso que estamos a trabalhar e que esperamos que os sindicatos - concretamente os que estão em greve - compreendam e possam voltar à mesa das negociações.

Não admite começar desde já as negociações apesar deste protesto - eu sei que viola um pouco o princípio do governo em termos de matéria negocial...

Isso nem sequer seria correto para com as estruturas que decidiram dar-nos o benefício de continuar à mesa e a negociar connosco. Isso estaria a privilegiar, digo eu, o criminoso, o infrator. Mas isso não prejudica, e todos o sabem bem, que não sejam mantidos contactos informais no sentido de nos sentarmos todos. Inclusivamente, acho que vale a pena pensar sobre se isto já não é uma questão que ultrapassa as estruturas sindicais e é uma questão que, a nível mais vasto da profissão, não exigirá que nos sentemos - e é isso que estou a equacionar neste momento - todos numa mesa única.

Todos quem?

Enfermeiros e ministra da Saúde. Numa mesa única para, não com a lógica da negociação sindical, conversarmos sobre aquilo que podemos fazer para nos aproximar.

Está a falar de uma instrumentalização política?

Não gostaria de pensar que qualquer trabalhador, sobretudo um profissional de saúde que tem responsabilidades acrescidas, se deixe instrumentalizar.

Vai ou não haver requisição civil?

É último instrumento e tem um enquadramento legal específico, implica que os serviços mínimos estejam a ser incumpridos. Neste momento não temos fundamento para equacionar essa hipótese.

As cirurgias adiadas vão ser feitas no privado?

Já tivemos reuniões com os hospitais afetados pela greve. Pedi-lhes o calendário de reagendamentos, do impacto noutros agendamentos, e das formas como precisaremos de recorrer à produção adicional ou a outros atores.

Já tem uma ideia de quanto é que isto vai custar?

Nós aqui temos um impacto direto da greve e temos um impacto indireto, menos mensurável, daquilo que são as consequências em saúde desta situação; esse, infelizmente, não é calculável. Se optarmos por recorrer ao setor privado, e fá-lo-emos sem qualquer dúvida se isso corresponder ao melhor interesse dos doentes, estas cirurgias terão de ser pagas ao preço que cada uma tem quando adquiridas ao setor privado, e isso são largos milhares de euros. Mesmo no tempo de resposta no setor público, os reagendamentos exigirão meios adicionais porque não temos capacidade de lhes responder nos horários normais.

Quantas cirurgias foram adiadas até agora?

Mais de 5000 cirurgias.

Tem falado muito da articulação no governo, nomeadamente com o Ministério das Finanças - no caso do Ministério da Saúde essa articulação é fundamental. Ainda é caso para dizer que no governo são todos Centeno, como já foi dito?

Acima de tudo penso que no governo somos todos do governo e estamos todos interessados no melhor para os portugueses. Somos todos socialistas, acreditamos num projeto político e procuramos ser coerentes na prática com aquilo que ideologicamente defendemos.

Aceitaria que fosse o ministro das Finanças a ir ao Parlamento explicar os problemas e a política da Saúde como já aconteceu?

Já conversámos sobre isso. E temos tido boas conversas sobre as responsabilidades últimas de cada ministério, mas compreendemos que a governação tem muito de intersetorial. Leia-se por exemplo a questão do cuidador informal, que é uma questão muito mais do Ministério do Trabalho, da Solidariedade e da Segurança Social.

É por entender que a área do cuidador informal tem muito que ver com a área da Segurança Social que ela não é contemplada nesta nova lei de bases?

Não é contemplada com uma base autónoma, com o estatuto do cuidador informal, mas é contemplada numa referência, exatamente porque entendemos que uma omissão a essa responsabilidade não seria adequada.

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