"Dever dinheiro a alguém é um fator de risco para a saúde mental"

A pandemia de covid-19, o confinamento, a crise económica. Afinal, o que terá mais impacto na saúde mental dos portugueses? Em entrevista ao DN, Miguel Xavier, diretor do Programa Nacional para a Saúde Mental, diz: "O que me preocupa mais é o impacto da crise económica."

É psiquiatra, professor na Faculdade de Ciências Médicas, a mesma onde se formou entre 1980 e 1986, subdiretor do Conselho Científico da Universidade Nova de Lisboa e diretor do Programa Nacional para a Saúde Mental, desde outubro de 2018. Desde que tomou posse que Miguel Xavier tem uma batalha: chamar a atenção para a saúde mental. Ao DN, nesta entrevista, diz mesmo: "Felizmente que a covid-19 veio colocar as questões relacionadas com a saúde mental."

E, mais uma vez, reforça: "As respostas para esta área, para os efeitos que a pandemia possa estar a ter ou vir a ter na saúde mental não passam só pelos serviços de saúde, passam também por uma estratégia de governo, por políticas sociais e económicas." Garante, no entanto, que no tempo à frente do Programa Nacional não lhe tem faltado apoio do ministério nem da Direção-Geral da Saúde.

Aliás, "tinha muita esperança no ano de 2020, já que se conseguiu que as medidas mais importantes para a saúde mental tivessem ficado inscritas no Orçamento do Estado", mas a pandemia trouxe outras prioridades e há coisas que poderão ficar por fazer. Tem noção disto, pois "não podemos ser autistas". Continua a ter esperança na capacidade de adaptação dos portugueses em relação às situações difíceis, mas não duvida de que, se estas perdurarem no tempo, as perturbações na saúde mental podem agravar -se.

Portugal é o quinto país da OCDE que mais consome medicamentos antidepressivos e ansiolíticos. Receia que a pandemia possa ter agravado esta situação?
Admito perfeitamente que possa ter havido um aumento de consumo destes medicamentos. Mas só os dados de vendas e uma avaliação ao antes e depois da pandemia é que nos poderá dizer isso. São dados que vamos pedir para termos uma imagem evolutiva da situação.

Há estudos que já indicam haver um aumento das situações depressivas.
Na pandemia, como em qualquer outro fenómeno brusco, temos de ter muita atenção aos estudos que trabalham dados sem os compararem com outros estudos transversais. No início da pandemia foram divulgados alguns que apontavam para que 60% das pessoas estariam deprimidas, se hoje forem feitos novos estudos provavelmente iremos perceber que, afinal, não estavam. O que tinham era sintomas depressivos ou ansiedade, sem que estes viessem a formar verdadeiras perturbações psiquiátricas. Aliás há um estudo da Universidade do Minho, bem feito, que já mostra que todas as taxas de sofrimento psicológico caíram a pique, menos nas pessoas que estão em situação de desemprego. Isto faz sentido, mas só olhando para o fenómeno de uma forma longitudinal é que poderemos ter ideias mais fundamentadas sobre o que aconteceu ou está a acontecer. Não é através de estudos que nos dizem que 60% das pessoas estão deprimidas. Estes, do ponto de vista científico, são pouco rigorosos. .

Neste momento, é possível avaliar de que forma é que a pandemia afetou a sociedade portuguesa ou não?
É. E o que se pode dizer com certeza absoluta é que, numa primeira fase, teve um impacto tal que fez surgir numa parte importante da população sintomas de ansiedade, de depressão e de insónia. Isto é claro para todos nós, mas o que estamos a verificar com o tempo é que a capacidade de resiliência das pessoas - ou seja, a capacidade de adaptação de cada um de nós à pandemia - fez que estes sintomas diminuíssem.

Há pessoas mais vulneráveis do que outras, a pandemia não irá trazer mais doentes?
Há um pequeno grupo de pessoas que têm mais fatores de vulnerabilidade do que outras e, nestas, os tais sintomas vão progredir para perturbações psiquiátricas do tipo depressão, ansiedade, etc. Com este grupo temos de ter cuidado. Mas há ainda um outro grupo, ainda menor do que o primeiro que referi, que é o das pessoas que já tinham distúrbios do foro da saúde mental, antes da pandemia. Ou seja, são dois grupos com os quais temos de nos preocupar, mas que exigem respostas totalmente diferentes.

Se algumas das circunstâncias que estão associadas à pandemia se mantiverem, podem mesmo constituir fatores de risco para que existam mais perturbações psiquiátricas.

E grupos como profissionais de saúde, jovens, idosos, desempregados, que possam ter sido mais afetados pela pandemia em termos de saúde mental?
Essa questão tem muito que ver com o tempo em que o fenómeno perdura. E se algumas das circunstâncias que estão associadas à pandemia se mantiverem, podem mesmo constituir fatores de risco para que existam mais perturbações psiquiátricas.

O que quer dizer concretamente?
A minha leitura da saúde mental tem muito que ver com a saúde pública. Não são só os determinantes genéticos que influenciam a saúde mental, estes são muito importantes, mas há outros, como os económicos - trabalho, remunerações, precariedade, condições de vida. Aliás, os determinantes económicos são dos mais potentes para tornar sintomas depressivos ou de ansiedade perpétuos e crónicos, fazendo-os evoluir para doenças psiquiátricas.

O impacto económico da pandemia é uma preocupação real na saúde mental das sociedades...
Isso é o que me preocupa. É precisamente o impacto económico que esta pandemia pode ter na saúde mental. No Reino Unido, que está a ter um perfil da doença bem diferente do nosso, a grande preocupação é a de que o impacto económico não possa ter na saúde mental um impacto maior que o do próprio vírus. Mas, neste momento, só podemos prever não podemos saber.

Isso pode acontecer em Portugal?
Se a pandemia for longa, como se prevê que seja, porque só acabará quando houver um medicamento ou uma vacina, e se se mantiverem fatores que são determinantes claros de sofrimento psicológico, e a privação económica é um deles, não tenho dúvidas de que teremos uma situação mais difícil, do que se a pandemia fosse mais curta ou com um impacto económico menor. Por exemplo, o dever-se dinheiro a alguém é algo que, neste momento, é considerado como um dos fatores de risco mais poderosos para o aparecimento de doença mental, sobretudo numa pessoa que já tenha uma vulnerabilidade maior. Um dos fatores de risco hoje é a dívida, o dever-se dinheiro e não ter como se pagar, não é tanto a pobreza.

Tal como o trabalho precário...
Óbvio. Se formos ver o impacto em termos emocionais e o impacto em termos de sofrimento psicológico desta pandemia nos grupos em que existe mais precariedade nas condições de vida e nos outros que não a têm, do que estamos à espera? Se há coisa que tem sido investigada como fator para doença mental nos últimos 20 anos é a pobreza. Existem centenas de trabalhos e todos vão no mesmo sentido. Por isso digo, não se responde à pobreza só com bons serviços de saúde mental, estes respondem só a uma pequena parte do problema quando a pessoa está doente. Responde-se à pobreza com políticas económicas e sociais fortes. E este é um dos desafios da nossa era, tal como a saúde mental. Porque esta é o resultado de todos os grandes problemas das nossas vidas.

É por isso que defende que em termos de saúde mental o importante não é só oferecer serviços de saúde, mas atuar nos fatores de risco?
Claro. Não vamos estar à espera de que as pessoas adoeçam para depois lhes dizer que vamos dar cuidados de saúde. Estes são importantes, mas em termos de saúde pública é muito mais importante atuar nos determinantes, como a pobreza e a desigualdade social. Portanto, a resposta tem de passar por uma estratégia de governo, por políticas sociais e económicas.

Se não houver emprego, se a situação de carência económica for prolongada, a população não vai conseguir organizar-se em termos de autocuidados,

E a situação pode ser resolvida?
Sigo o modelo da Organização Mundial da Saúde [OMS], que é uma pirâmide com quatro patamares, os dois primeiros são os mais importantes, porque afetam mais a população, respeitam aos autocuidados e à comunidade. A nível dos autocuidados o aspeto mais importante é o da literacia. Ou seja, as pessoas perceberem o que se está a passar para terem capacidade de organizar as suas rotinas. Mas aqui é que a questão política é mais dura, pois se não houver emprego, se a situação de carência económica for prolongada, a população não vai conseguir organizar-se em termos de autocuidados, porque tem falências muito importantes nas coisas básicas. É tão simples quanto isto: não tem dinheiro para pagar as contas. Por isso digo que uma estratégia política é crucial em termos de saúde mental.

Em relação ao segundo patamar...
Para a OMS o segundo patamar são os cuidados que nascem na própria comunidade. E, no caso desta pandemia, isto funcionou. Assistimos ao surgimento de uma quantidade brutal de linhas telefónicas de apoio à população, desde juntas de freguesia a outras instituições. A sociedade civil respondeu e bem. Mas em termos de cuidados a pirâmide da OMS vai estreitando, e depois daqueles dois patamares aparece o dos cuidados de saúde. Esta distribuição é uma mensagem importante da própria OMS, pois todos os países que olham para a pandemia em termos de saúde mental olham também para a saúde pública e percebem que grande parte da resposta reside na maneira como vamos conseguir fortalecer os dois primeiros patamares da pirâmide. Ou seja, a população geral e a comunidade. Isto é importante, porque senão caímos num erro enorme, que é o de pensar que são os serviços de saúde que vão ter de responder às questões de saúde mental trazidas pela pandemia, e não são. A prevalência dos determinantes e dos sintomas pode ser tão grande que, mesmo que tivéssemos o triplo dos serviços, não conseguiríamos dar resposta.

É aqui que entra a necessidade de uma estratégia política?
Toda a literatura que está a sair neste momento sobre saúde mental europeia é sobre como fazer face à situação em termos económicos e de investimento para se evitar que as circunstâncias a montante tragam mais problemas para a saúde mental.

Mas essa questão envolve governos, empresas, escolas, famílias. Cada um de nós tem um papel?
Exatamente

Muitas das situações relacionadas com a saúde mental das pessoas têm que ver com trabalho, pressão, condições, precariedade, remuneração, como se pode resolver isto em Portugal?
A resposta à saúde mental na sociedade faz-se fundamentalmente através de três coisas: programas de promoção, prevenção e de despiste. E isto tem de ser feito. É claro que estes programas não se conseguem organizar à pressa e durante uma pandemia, mas têm de ser feitos.

É preciso a sociedade perceber que paga um preço enorme em termos de saúde mental devido às condições de precariedade no emprego. Isto é óbvio.

Nas empresas, o que se pode fazer?
Em primeiro lugar, quer patrões quer funcionários têm de ter uma literacia básica em saúde mental. Têm de perceber que existe risco de saúde mental ligado a determinadas práticas profissionais. Ou seja, as pessoas que têm trabalhos mais precários, que trabalham mais horas, que não sabem se no mês seguinte terão trabalho ou ordenado, correm muito mais risco de desenvolver uma perturbação do foro da saúde mental do que as que têm um emprego estável. É preciso a sociedade perceber que paga um preço enorme em termos de saúde mental devido às condições de precariedade no emprego. Isto é óbvio. Quando digo que a saúde mental não se trata só nos serviços mas a montante é, precisamente, porque tem de haver toda uma política orientada neste sentido. A OMS tem um lema com o qual estou muito de acordo: "A saúde mental envolve todas as políticas."

Este olhar para a saúde mental tem de começar logo na escola?
Claro. É preciso que as escolas comecem a trabalhar com programas de prevenção e de promoção da saúde mental, dando literacia às crianças e aos jovens. Por exemplo, nas aulas de Ciência aprende-se o funcionamento de todo o corpo humano, mas não se aprende quase nada sobre as questões ligadas à saúde mental. Os programas curriculares não integram esta matéria e é preciso fazer esse trabalho. Até agora não se fez porque, provavelmente, nunca houve uma sensibilidade tão grande para as questões da saúde mental como neste momento.

Essa sensibilização foi uma das coisas que a pandemia já trouxe?
Neste momento há uma sensibilização muito maior do que havia antes. Digo mesmo, felizmente que a covid-19 veio colocar as questões da saúde mental nas primeiras páginas dos jornais.

Como é que Portugal, que gasta uma terça parte na saúde mental do que devia, dito por si, conseguirá agora investir mais nesta área?
Volto à pirâmide da OMS para falar dos serviços de saúde, que se dividem em dois grandes grupos, e que ocupam os dois patamares de cima da pirâmide. O primeiro patamar deste grupo são os cuidados de saúde primários e só a parte final, o bico, é que são os cuidados especializados de saúde mental. Mas vamos aos cuidados primários, que são cruciais. É aqui que se dirige a maioria das pessoas que têm sintomas de ansiedade e de depressão, e é aqui que deve haver resposta para isto.

Faltam psicólogos e outros técnicos para estes programas. Mas também não é colocando estes recursos de forma avulsa que resolvemos o problema. É colocá-los a funcionar em programas que já deram resultados.

Mas há essa resposta?
Existe em alguns centros de saúde, mas se me pergunta se existe a resposta necessária, digo-lhe já que não. Tenho dito isto no último ano. E digo sempre da mesma maneira. Tem de haver resposta não farmacológica para estes problemas nos centros de saúde. Uma resposta dada através de programas de psicoterapia, feita por psicólogos e enfermeiros treinados. Agora, não pode ser é uma psicoterapia isolada, mas integrada em programas de Stepped Care. A situação é detetada pelo médico de família que propõe ao doente tratamento por psicoterapia, no caso de depressões ligeiras e moderadas. Se funcionar, muito bem. Se não funcionar, então passa-se à medicação. Com isto conseguiríamos evitar muita medicação desnecessária em Portugal.

É necessário investir em recursos?
É. Faltam psicólogos e outros técnicos para estes programas. Mas também não é colocando estes recursos de forma avulsa que resolvemos o problema. É colocá-los a funcionar em programas que já deram resultados.

No final de 2019 dizia que 2020 seria o ano do investimento na saúde mental. E agora?
Tinha muita esperança neste ano, porque, pela primeira vez, se conseguiu inscrever grande parte das medidas do Programa Nacional para a Saúde Mental no Orçamento do Estado, mas a emergência da pandemia veio alterar tudo. Criou novas prioridades aos governos, percebo, está em causa a vida das pessoas. Tenho esperança de que com o desconfinamento se possa repegar nestas questões.

O diretor-geral da OMS lançou já o alerta, dizendo que é o momento para se investir na saúde mental...
Até agora tenho encontrado da parte do governo, do ministério e da Direção-Geral da Saúde 100% de apoio. E tenho de o dizer, porque quando as coisas são más também as digo. É claro que repegar nas medidas inscritas no OE 2020 implica dinheiro. Mas surgiu a covid-19, a crise, e temos de ter tudo em conta. Não podemos ter uma posição autista. Vamos ter de aguardar.

Tivemos dois meses de confinamento, sair agora impõe mais atenção a crianças, jovens, idosos, em termos de saúde mental e dos comportamentos?
Se há grupo que a pandemia afetou foi o dos adolescentes, que de um momento para o outro ficaram privados da socialização, do namoro, das aulas, da faculdade. Foram dois meses. É certo que têm agora outros meios de comunicar, como as redes sociais, mas não é a mesma coisa. Mas estou convencido de que numa primeira fase do desconfinamento a tendência dos adolescentes será sempre para se juntarem, faz parte da natureza humana. Por isso, é normal que quando soa o dia de libertação haja uma exteriorização que esteve contida durante meses. Mas tudo estabilizará rapidamente.

Vamos agora para outros efeitos da pandemia. Acha que poderá mudar a forma como lidamos com a morte?
Há várias coisas interessantes para falar sobre a questão da morte ligada à pandemia. Sobre as mortes inesperadas, que, em alguns países, foi um choque enorme - veja o caso de Itália, Espanha e agora Brasil e EUA. E sobre os rituais, absolutamente necessários para o começo do trabalho de luto, como o velório e o funeral, que foram completamente modificados. Vimos imagens de Itália que chocaram o mundo, com carros a entrar nos cemitérios, sem ninguém a despedir-se dos seus familiares. Acho que neste aspeto vai ficar uma mágoa e um sentimento completamente diferente daquele que se sentia antes.

O fantasma da morte esteve sempre presente na Covid-19 e deixou uma marca simbólica muito forte.

E em relação aos profissionais de saúde, que têm de lidar com a morte todos os dias ?
A morte faz parte da vida dos profissionais de saúde. Só que a pandemia fez que o fantasma da morte estivesse sempre muito presente. Há mortes todos os dias nos hospitais e nas unidades de saúde, mas não falo de uma questão quantitativa, porque, eventualmente, ainda morrem mais doentes com gripe do que com covid-19. Estou a falar da carga simbólica que este novo coronavírus trouxe à morte. Não podemos fugir disto, porque esta carga tem tido um impacto muito maior em todos nós. O que vimos ao vivo na televisão, por exemplo, a morte porque não há ventiladores para todos, assume um dramatismo que não temos em relação às mortes por gripe. Ou seja, a carga simbólica associada à covid-19 não tem que ver com o número, mas com o dramatismo da situação, a que não estávamos muito habituados e que terá impacto em tudo o que rodeia a morte.

Esta carga é comparável a outras que atingiram a saúde mental mundial?
Lembro-me de coisas semelhantes. Por exemplo, as mortes por VIH há mais de 30 anos. Estas mortes estavam revestidas de um significado simbólico muito grande e com um impacto enorme na sociedade. O impacto também não tinha que ver com o número de doentes que morriam, mas com a carga simbólica.

E em relação ao 11 de Setembro...
Aqui tem semelhanças com o aspeto mediático. Tanto na altura como agora as pessoas passaram a estar em tempo real e contínuo a lidar com a situação de catástrofe e com o risco associado que traz. Na pandemia, um dos maiores medos das pessoas mais novas é que os pais e avós morram. Ou seja, ao verem televisão e outras formas de informação estão a lidar com o risco sem intervalos de descanso. As imagens de morte, de pânico, de médicos a dizerem que não conseguem, são constantes e isto tem um impacto forte na saúde mental das pessoas.

Não é aconselhável?
Não. Para a sua saúde mental as pessoas não devem obrigar-se ao visionamento constante destas situações, porque sem darem por isso estão angustiadas em relação à covid-19 e aos riscos que traz.

E se de hoje para amanhã houvesse a notícia de que havia uma vacina, a saúde mental não correria tantos riscos.
Se isso acontecer, temos alguma dúvida de que a sintomatologia ansiosa e depressiva desapareceria a curto prazo? Não temos. A maior parte destas situações são autolimitadas. Somos seres humanos, temos capacidade para nos adaptarmos a momentos difíceis. Nisto somos magníficos como espécie, mas ficaríamos mais descansados.

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