"Vírus está em vários países e é preciso contê-lo." Portugal vai comprar vacinas da varíola

Até agora, há 96 casos de infeção pelo vírus Monkeypox no país. O Reino Unido já tem mais de 100 e Espanha já vai em 98. É a primeira vez que é identificado um surto destes na Europa e em Portugal. A diretora do Programa de Saúde Prioritário para a área das Infeções Sexualmente Transmissíveis e Infeção pelo VIH, da DGS, Margarida Tavares, médica infecciologista, explica o que se sabe da doença e como se vai atuar para a combater. Para já, Portugal é dos países da UE que integra o grupo que já pediu para adquirir vacinas e o "processo vai ser rápido e ágil".

Portugal como outros países europeus foram surpreendidos neste mês com um surto de infeção pelo vírus Monkeypox. Inicialmente, este surto começou por ser identificado como varíola dos macacos, mas essa designação já foi abandona. Porquê?

O Monkeypox é um vírus que pertence à mesma família do vírus da varíola e de outros vírus, mas o da varíola é um vírus humano, enquanto que o Monkeypox ou o Cowpox são vírus, caracteristicamente, animais. Digamos que o Monkeypox é um primo do vírus da varíola em humanos, mas não o vírus da varíola e isto tem de ficar esclarecido. O Monkeypox foi identificado em macacos em 1958 e descrito pela primeira vez em humanos em 1970. Desde então que, esporadicamente, há surtos de infeção por este vírus em humanos, sobretudo nas populações que vivem em países da África Central e Ocidental. E o que aconteceu com a designação "varíola dos macacos" foi alguém que inventou uma tradução à letra, que os técnicos e as autoridades de saúde não usam, nem nunca usaram. Eu, como infecciologista, não a subscrevo. Aliás, usar o nome de "varíola dos macacos" tem outras implicações. Como disse, a varíola é uma doença de humanos, que foi erradicada nos anos de 1970, oficialmente nos anos de 1980, e o facto de estar a ser usada nesta situação pode confundir as pessoas, achando que a doença regressou.

Diz que usar-se a expressão varíola dos macacos pode ter outras implicações. Quais?

Cientificamente está errado e é desagradável e estigmatizante. As pessoas que foram infetadas pelo vírus Monkeypox não têm varíola dos macacos, porque não são macacos, são humanos. Portanto, não podemos falar de varíola dos macacos. Aliás, de acordo com o que está descrito, não se sabe sequer se o macaco é mesmo o reservatório deste vírus ou se é até um hospedeiro acidental tal como o homem. Para nós, técnicos, esta designação está a ser usada de forma sensacionalista, desagradável e não a subscrevemos de todo.

O Monkeypox foi identificado há muito tempo em África, isso quer dizer que, apesar de não ser muito conhecido na Europa ou em Portugal, os surtos provocados por esta infeção não são assim tão estranhos? Ou o vírus estava adormecido nesta parte do mundo?

Não. O vírus tem sido identificado em animais que existem, principalmente, em países da África Central e Ocidental, onde têm sido identificados também casos de infeção em humanos. Ou seja, há uma transmissão ocasional do animal ao homem que este, depois, mantém em algumas cadeias de transmissão entre humanos, mas estas transmissões, normalmente, são pouco eficazes, de curta duração e os surtos acabam por se extinguir. Até agora, tem sido assim ao longo do tempo. É verdade que já ocorreram vários surtos ou casos esporádicos fora dos países africanos endémicos para este vírus, mas que se relacionaram sempre com fenómenos de importação. Pessoas que viajaram dessas regiões para a Europa e para América já infetadas e que depois transmitiram a outros. O primeiro grande surto fora dos países africanos endémicos ocorreu nos Estados Unidos da América, em 2003, e esteve associado à importação de animais, roedores do Gana que infetaram cães da pradaria americanos, que infetaram depois alguns dos seus donos. Houve alguma transmissão humana, de pessoa para pessoa, mas de pequena dimensão.

Nunca tinha havido um surto deste vírus em Portugal?

Não. Nunca foi detetado nem um caso esporádico nem um surto em Portugal, ou que pelo menos tenha sido reportado, mas já se verificaram surtos no Reino Unido, Singapura, Israel e nos EUA.

O que pode estar na origem do aparecimento do surto na Europa? Terá a ver com alguma fragilidade do sistema imunitário dos humanos provocada pela pandemia?

Não relacionaria este surto com a pandemia do SARS-CoV-2. Posso vir a dizer o contrário se, entretanto, surgir alguma evidência nesse sentido, mas, no momento, não tenho essa noção.

Nos países da África Central e Ocidental, nomeadamente na República Democrática do Congo e na Nigéria, já estava a haver um crescimento importante no número de infeções em humanos pelo vírus Monkeypox, nos útimos doias a três anos. E, na Europa, no Reino Unido, foram detetados casos nos anos de 2018, 2019 e 2021.

Então deve-se a quê?

O que acontece é que nos países da África Central e Ocidental, nomeadamente na República Democrática do Congo e na Nigéria, já se estava a assistir, nos últimos dois a três anos, a um crescimento importante no número de infeções em humanos pelo vírus Monkeypox. Portanto, esta situação pode ter favorecido a saída do vírus. Por exemplo, no Reino Unido foram detetados casos de infeção em 2018, 2019 e 2021. Foram casos importados, mas tal também pode ter acontecido porque estava a haver mais casos nos países endémicos. Mas uma das hipóteses referidas tem a ver com a diminuição do número de pessoas protegidas com a vacina da varíola. Ou seja, com a erradicação desta doença as pessoas deixaram de ser vacinadas, e as próprias vacinas contra a varíola deixaram de estar disponíveis, mas, hoje, sabe-se que esta vacina tem uma proteção cruzada que poderá atingir os 85% relativamente ao vírus Monkeypox. Outra hipótese que pode ter ajudado ao surto na Europa tem a ver com os fatores que são sempre referidos em situações de emergência ou de reemergência, tais como a facilidade na mobilização das pessoas, a facilidade que há em viajar para destinos exóticos e até no contacto com animais exóticos que passam a ser animais de estimação, na modificação dos ecossistemas e em outros fenómenos da globalização.

Pode ter havido também alguma alteração no vírus?

Sim. Há algum tempo que se considerava que o aumento observado nos países endémicos poderia ter a ver com alguma alteração no vírus Monkeypox, nomeadamente com alguma habilidade maior para se ligar às células humanas ou com alguma mutação que permitisse mais a transmissão, entre humanos, ou, eventualmente, com o aparecimento de uma nova via de transmissão mais eficaz. Esta última possibilidade é muito interessante e está a ser discutida. Até agora sabíamos que o vírus se transmitia sobretudo pelo contacto com lesões infetadas, sejam elas de que tipo forem ou em que estadio estiverem - as lesões progridem, vão desde a mácula, que é uma mancha, até à vesícula com líquido translúcido ou provento (opaco), que se torna uma úlcera que forma crosta e que depois acaba por cair. Ora, todas essas fases eram consideradas contagiosas e este era o principal meio de transmissão conhecido.

Há outras formas de transmissão?

Já estão documentados casos de transmissão por via respiratória, embora não aconteçam com tanta facilidade como através das lesões, porque é preciso um contacto muito próximo, e de transmissão transplacentária ou periparto, da mãe ao feto ou da mãe para o recém-nascido. No entanto, nunca tinha sido documentado a transmissão sexual, mas já se pensava que poderia estar a ser relevante no aumento de casos na África Central e Ocidental. Portanto, há vários fatores que podem ter contribuído para os surtos agora registados na Europa, desde a diminuição da imunidade global aos fenómenos que facilitam situações de emergência ou reemergência, como a alteração da relação entre o vírus e os humanos até, eventualmente, a uma nova via de transmissão, a sexual, que se pode ter tornado mais relevante e eficaz.

Os primeiros casos detetados em Portugal integram homens que tiveram sexo com outros homens. Isto pode refletir uma nova via de transmissão?

Exato. Mas em primeiro lugar é preciso não rotular esta ocorrência e explicar que a transmissão nada tem a ver com orientação sexual, mas com a prática sexual. Foi um facto verificado não só em Portugal como em outros países. Aliás, nós nem sequer fomos os primeiros a detetar esta situação. E só se percebeu que poderia ter havido esta forma de transmissão porque as primeiras pessoas infetadas, que eram do sexo masculino, relataram espontaneamente que tinham tido sexo com outros homens e o facto destes doentes terem desenvolvido, na sua grande maioria, lesões e úlceras genitais. Foi daqui que surgiu a possibilidade de a infeção ser sexualmente transmissível, mas não é um problema de homens que têm sexo com outros homens. Não pode ser dito desta maneira, porque esta infeção tanto afeta homens, como mulheres e crianças.

Também crianças?

Os casos relatados de Monkeypox ao longo do tempo revelam que as pessoas mais afetadas pela infeção em África são as crianças. São estas que desenvolvem doença mais grave e nas quais a taxa de mortalidade é mais elevada. É muito importante que esta infeção não fique associada nem a transmissão sexual e muito menos a determinada prática sexual, porque não é verdade. O facto (transmissão sexual) pode ter favorecido alguma dispersão do vírus fazendo com que vários países possam ter sido atingidos ao mesmo tempo por este fenómeno, mas agora isso já não interessa. O vírus já está em vários países e o importante é contê-lo o mais possível.

Em Portugal, foram identificados 96 casos, de norte a sul, mas a maioria está na região de Lisboa. Há alguma relação entre estes casos? São casos importados?

Não são todos casos importados. Ainda não temos a história completa para todos os casos detetados, mas há muitos para os quais já temos a história completa e que não têm registo de viagens. Portanto, seguramente que nem todos os casos são importados e que já ocorreu transmissão no nosso território. E em alguns dos casos em que há histórico de viagens, estas nem sequer foram realizadas aos países africanos endémicos.

"Infeção tanto afeta homens, como mulheres e crianças. (...) Casos relatados de Monkeypox ao longo do tempo revelam que os mais afetados pela gravidade da infeção, em África, são crianças."

Mas há relação entre os casos?

Não digo que não tenham, mas se há ainda não a conhecemos e nem sei se a iremos conhecer. Nestes casos iniciais sabemos que, provavelmente, existe uma relação porque os clínicos terão conseguido identificar alguns casos próximos, mas não a conseguimos provar de forma sustentada e clara.

E o que explica a concentração de casos em Lisboa?

Tem a ver com o local em que a infeção entrou e com o facto de, provavelmente, as cadeias de transmissão se terem iniciado aí. Mas hoje para uma situação destas o estar em Lisboa, Barcelona, Londres ou Bruxelas é basicamente a mesma coisa. A mobilidade entre as capitais da Europa é muito grande e é muito fácil a disseminação rápida de um vírus. Veja, o primeiro caso foi identificado a 7 de maio pelo Reino Unido. Nós começámos a ter amostras de casos que datam de 4 e 5 de maio, embora só tenhamos confirmado que se tratava de infeção por Monkeypox a 17 de maio.

Porquê?

Não tínhamos histórias de viagens a África. Os ingleses tiveram mais facilidade de identificar o vírus porque o primeiro caso foi importado da Nigéria. E eles já tinham tido casos idênticos nos anos anteriores. E nós nunca tínhamos tido esse historial. Os doentes apresentaram-se com lesões genitais e era difícil fazer a associação ao Monkeypox. Só a fizemos quando o Reino Unido declarou o primeiro caso. Nessa altura, o Instituto Nacional de Saúde Ricardo Jorge (INSA) foi rever as amostras que tinha e identificou o vírus.

A situação que se verifica em Portugal é idêntica à de outros países, como Reino Unido ou Espanha, ou tem características diferentes?

Penso que não há características diferentes, apenas alguns países já têm mulheres infetadas e Portugal ainda não tem nenhum caso.

Ao contrário de outros países, a grande maioria dos casos detetados em Portugal foi seguida em ambulatório e os que tiveram de ser internados já estão estáveis. ´sies

Referiu a gravidade que a doença pode assumir, sobretudo em crianças, mas até agora os casos detetados têm sido benignos...

Sim. Há países que têm casos com alguma gravidade adicional,e que estiveram inclusivamente internados, mas não sei os pormenores todos. Em Portugal, a grande maioria dos casos foram seguidos em ambulatório e os que poderão ter estado internados já se encontram sem gravidade maior.

A Direção-Geral da Saúde assumiu a possibilidade de comprar vacinas da varíola para prevenir a doença. Vai acontecer e quando?

A principal medida para se prevenir a doença é evitar o contacto com pessoas doentes e estas isolarem-se de forma conveniente dos outros. Esta é a primeira forma de prevenção que toda a gente tem de interiorizar. Por isso, foi importante, nas nossas comunicações iniciais, referir que as pessoas que estavam a ser mais afetadas eram homens que tinham feito sexo com outros homens. Não foi para associar a nenhum grupo nem a nenhuma comunidade, mas para alertar as pessoas para a forma como a doença estava a ser transmitida. Depois, sabe-se que quem foi vacinado até aos anos de 1970 pode estar um pouco mais protegido, mas não quer dizer que esteja totalmente, porque não sabemos qual a duração da imunidade da vacina da varíola num contexto em que as outras pessoas deixaram de ser vacinadas e em que a doença desapareceu. Só sabemos que há alguma proteção.

Mas Portugal vai avançar com a compra de vacinas ou não?

A indústria farmacêutica continuou a desenvolver vacinas para a varíola e há mais duas gerações relativamente ao vírus original. Falamos de uma vacina que é do vírus da vaccinia, vírus atenuados e não replicativos, o que é já uma evolução da primeira vacina da varíola, mas houve mais outra evolução nestas vacinas e que é muito importante, em foram usados vírus não replicativos em células humanas. E esta última evolução está aprovada na Europa, mas só para a varíola. Nos EUA, a FDA (autoridade do medicamento) já aprovou o seu uso no combate a outros vírus da família da varíola, como o Monkeypox ou o Cowpox. Neste momento, a União Europeia, através da Autoridade de Preparação de Respostas a Emergências Sanitárias (HERA, sigla inglesa), já está a avaliar quais são os países mais necessitados de tais vacinas para fazer uma aquisição conjunta, de forma a que estas possam ser utilizadas desde já para se acautelar a evolução do vírus no espaço comunitário. E Portugal faz parte do grupo de países da UE que integra a aquisição conjunta de vacinas. Não sabemos quando é que isto acontecerá, mas sabemos que o processo já está em curso e que será rápido. Há alguns países europeus que têm reservas destas vacinas e que já as disponibilizaram para o caso de uma necessidade urgente.

Mas falando da doença, quais são sintomas mais comuns?

Classicamente, esta infeção está descrita como tendo um período de incubação até 21 dias, entre a exposição até à manifestação dos primeiros sintomas, mas mais caracteristicamente entre os 6 dias aos 12 ou 13. Agora, por exemplo, vamos ter de aferir se as apresentações (casos) que temos se mantém, de facto, neste limite temporal. Depois da incubação existe a fase, que chamamos de prodrómica, em que começam aparecer alguns sintomas gerais, como febre, cansaço, dores de cabeça, que podem ser intensas, dores musculares e uma coisa muito distintiva em relação a outras infeções víricas, que designamos popularmente como erupção cutânea, mas que é o aumento dos gânglios linfáticos. Esta fase pode durar de um a cinco dias, depois desta, entre um a três dias, podem começar a surgir as lesões cutâneas, normalmente na face ou, como nos casos que temos visto, na zona genital e daí espalharem-se para as extremidades, atingindo o tronco e até as palmas das mãos e as plantas dos pés. Estas lesões tendem a evoluir para manchas, para vesículas com líquido, que depois fazem uma crosta e acabam por cair. Estas lesões evoluem todas elas ao mesmo tempo. Este é o curso normal de evolução da doença.

Doença pode provocar infeções bacterianas secundárias, pneumonias ou até encefalites. Há relatos de situações fatais. aias

Quais são as complicações e as sequelas que a doença pode deixar?

As complicações são raras, mas podem existir. Classicamente, quanto mais lesões existirem na pele, maior é a carga vírica e maior será a gravidade da situação. Outra situação que pode ocorrer é uma infeção secundaria por bactérias nas lesões da pele, que tem de ser identificada e tratada corretamente, nomeadamente com antibióticos. Podem ainda ocorrer complicações respiratórias como pneumonia, pneumonite ou até mesmo situações mais graves, como encefalite. Estas situações estão descritas historicamente e há relato de infeções que foram fatais, pensa-se que em pessoas com sistema imunitário frágil, como crianças ou pessoas imunodeprimidas por qualquer razão, e grávidas. No caso das grávidas, pensa-se que possa mesmo haver algum impacto na viabilidade da gravidez e na formação do feto. Estas são as principais situações descritas. Em termos de sequelas, a situação mais benigna que são as cicatrizes na pele deixadas pelas lesões, algumas ficam para toda a vida, outras vão sarando. Mas outra questão importante que deve ser pensada, é que o facto de as pessoas infetadas poderem ser atingidas do ponto de vista psicológico e poderem necessitar de apoio durante a fase aguda da doença e pelas manifestações que ela tem.

O Reino Unido emitiu um comunicado em que aconselhou os infetados a não mexerem nos animais de estimação. Porquê?

Não li o comunicado de que fala, mas isso é algo que em Portugal temos discutido com a autoridade de saúde animal e, por agora, não há evidência suficiente de que há transmissão de humanos para animais, que nos faça recomendar algo tão drástico. O contacto com animais domésticos é importante para os humanos e não deve ser impedido de forma demasiado fácil ou ligeira. É clara que, em termos teóricos, a possibilidade de transmissão de humanos a animais existe sempre, e o que pode estar no racional desta recomendação é o facto de a eventual transmissão a um animal doméstico poder resultar na transmissão a hospedeiros reservatórios, que existem na Europa, nomeadamente roedores, e que estes se possam tornar endémicos e o vírus manter-se nos países europeus. Por isso, e apesar de considerar que é uma medida extrema, entendo que este racional possa estar por detrás desta recomendação

A diretora da OMS para a prevenção e preparação de respostas para as epidemias e pandemias, Sylvie Briand, já veio dizer que esta situação pode ser a ponta do iceberg. O que se espera?

A preocupação é esta - e admitindo que há um período até 21 dias em que o vírus pode estar a incubar - é que surjam muitos mais casos em que a doença ainda não se manifestou. Ou seja, se foram encontrados cerca de 200 casos, que surgiram de repente e quase ao mesmo tempo em muitos países europeus, isto pode querer dizer que houve muito contacto e que os infetados podem ser muito mais dos que já são evidentes agora. Há uma nuance importante, embora ainda não tenhamos toda a certeza - o conhecimento prévio dá-nos a convicção de que esta infeção se transmite sobretudo quando se iniciam os sintomas, o que é muito diferente de a transmissão poder ocorrer ainda na fase assintomática. Isso poderia quer dizer que a quantidade de pessoas que está debaixo da "ponta do iceberg" é muito maior do que pensamos. Espero que esta segunda hipótese não se verifique, mas é preocupante. Daí o alerta que todos temos de interioriza de não contactar com infetados.

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