"Uma hepatite fulminante não é nada de novo, o que é novo é não se saber a causa e o aumento de casos"

A diretora do Serviço de Pediatria do Hospital São João, Eunice Trindade, onde esteve internada a criança suspeita de ter uma hepatite atípica, como a que foi registada em 12 países, diz ser preciso tempo para perceber o que está a acontecer e que uma situação destas "não era expectável". E aconselha aos pais a manterem o esquema de vacinação para as crianças e um estilo de vida saudável. É o melhor investimento na promoção da saúde.

As autoridades britânicas alertaram, no início de abril, para o aparecimento de uma hepatite atípica em crianças muito pequenas, com origem desconhecida. Até agora, há registo de cerca de 200 casos em 12 países. Portugal ainda não identificou qualquer caso, mas já houve um suspeito: uma criança de 21 meses, que deu entrada no passado fim de semana no Hospital de São João, no Porto, com uma inflamação no fígado. A criança evoluiu bem e na quinta-feira teve alta, os resultados dos exames realizados foram conhecidos ontem e a suspeita não se confirmou, tendo sido, no entanto, detetados outros vírus, como o da gripe A.

A diretora do Serviço de Pediatria daquela unidade explicou, em entrevista ao DN, que a vigilância epidemiológica para uma situação como a que foi detetada exige que muitos casos que envolvam a inflamação do fígado sejam despistados, pois o critério definido para o diagnóstico é lato e a hepatite não é a única doença a provocar um quadro de inflamação neste órgão. O que é preciso agora é estudar os casos para se perceber a origem da inflamação, mas vai ser "preciso tempo de recuo para essa análise".

O relato de casos de uma hepatite atípica em crianças pequenas surpreendeu o mundo, mas, após dois anos de pandemia, era expectável que algo assim surgisse?

Não. As crianças estiveram muito isoladas nestes dois últimos anos, mas o que antecipávamos era que o regresso à escola e o desconfinamento global - ou seja, uma maior exposição aos vírus a que não estiveram expostas previamente - pudessem condicionar um aumento das infeções víricas vulgares na idade pediátrica, eventualmente com uma gravidade um pouco diferente. Uma situação assim não era expectável, porque o que está a ser discutido em relação a esta hepatite, e há várias hipóteses em cima da mesa, é que possa tratar-se precisamente de um novo agente ou de uma reação imunológica mais agressiva a agentes víricos que tinham deixado de circular na comunidade e que voltaram agora, mas ainda nada se sabe. Os técnicos estão já a fazer um esforço no sentido de recolher o maior número possível de amostras biológicas dos doentes que integrem os critérios definidos internacionalmente para este diagnóstico para se tentar estabelecer rapidamente uma etiologia.

Como na pandemia, vai ser preciso algum tempo para se perceber o que se está a passar?

Vai ser preciso algum tempo de recuo para se conseguir interpretar os dados que agora nos chegam. Acho até que, nestes últimos dias, se tem confundido um pouco certos conceitos. Ou seja, estamos a confundir a doença que é a hepatite com a necessidade de uma vigilância epidemiológica numa situação destas. E a mensagem que é preciso passar é de que para a maioria das crianças este tipo de hepatite não terá gravidade. O que a comunidade científica internacional está a fazer neste momento é perceber a razão cabal para este aparente aumento do número de casos de inflamação no fígado. O que quero dizer é que se pode estar a confundir e a reportar um aumento de casos de doença por hepatite que, se calhar, não é real.

Quando fala de confusão de conceitos, refere-se a quê, concretamente? Estamos a falar de uma inflamação do fígado que pode surgir por outras situações, e não propriamente de uma hepatite?

Exatamente. A hepatite aguda em idade pediátrica pode ocorrer associada a vários vírus que são comuns. O exemplo mais frequente que temos é a hepatite aguda associada à mononucleose infecciosa, que tem origem num vírus com uma forma de apresentação muito variável, em que muitas vezes as pessoas não desenvolvem sintomas ou que desenvolvem formas de hepatite aguda, quadros respiratórios graves, amigdalites, etc. Mas há outros vírus que podem levar a uma inflamação do fígado, como os vírus respiratórios ou os gastrointestinais.

O vírus da gripe, por exemplo?

Na gripe não é tão comum, mas a verdade é que até aparecer esta situação internacional não se ia explorar a parte hepática num quadro de gripe. Se calhar, nós, técnicos, também não estávamos tão atentos a esta realidade, porque a maioria das gripes trata-se na comunidade e não se faz qualquer investigação laboratorial.

Neste caso, pode haver alguma situação no vírus da gripe que possa estar a atingir mais o fígado?

Essa é uma das hipóteses que está a ser estudada, que é estar a circular uma variedade de um vírus comum mais agressiva, mas não se sabe.

"Na origem da situação pode haver alguma concomitância de vírus, mas também pode haver fatores tóxicos ou ambientais.

O que pode ter acontecido nesta situação, uma mutação do vírus da hepatite?

Como digo, a comunidade científica ainda não faz ideia. Os EUA e os países europeus identificaram nalguns casos um subtipo especial de adenovírus, e aqui pode haver uma relação, mas também pode não haver um efeito de causalidade. O adenovírus circula na comunidade nesta altura do ano e a sua identificação pode ser um achado, mas não o agente etiológico responsável por este tipo de hepatite. Na origem da situação pode haver alguma concomitância de vírus, mas também pode haver fatores tóxicos ou ambientais. Daí o esforço que já está a ser feito pelos técnicos para tentar encarar todos os casos como suspeitos quando cumprem os critérios definidos internacionalmente, e recolher amostras biológicas dos doentes com alterações no fígado para se chegar a uma conclusão.

Quais são os critérios definidos internacionalmente para a situação?

Os critérios são excluir as hepatites A, B, C, D e E e ter um doseamento de transaminases superior a 500 unidades. Ora, isto permite incluir uma enormidade de doentes, mas é um critério lato justamente para que se possa estudar o maior número possível de doentes e recolher o máximo de informação, de forma a construir-se uma amostra vasta que permita obter resultados robustos.

Já se falou na possibilidade de a origem da situação poder estar num contexto ambiental, mas como é que se explica que possam estar a ser afetadas crianças muito pequenas em várias zonas do mundo?

É precisamente isso que se está a tentar estabelecer. Por agora, está tudo em aberto, e o que é pedido pelas autoridades aos técnicos é que tenham open mind e analisem várias frentes. É um exercício que fazemos quando surge algo novo. É investigar todas as possibilidades, embora muitas vezes não se consiga uma resposta no imediato. Na medicina, e quando se trata de doenças, há muitas variáveis e nem sempre é possível isolar cada uma delas. Vai ser preciso tempo, e até se pode dar o caso em que não se consiga explicar a situação. Não seria a primeira vez que tal aconteceria.

O facto de estar a afetar as crianças mais pequenas, dos três aos cinco anos, embora já tenha havido casos em bebés e em adolescentes, pode ter a ver com a fragilidade do sistema imunitário por terem nascido pouco antes da pandemia?

Não necessariamente. O que aconteceu a estas crianças é que estiveram menos expostas aos vírus normais. Penso que a situação passará mais por aí, mas não vale a pena especular, até para não se criar ansiedade nos pais que têm crianças nesta faixa etária. É nossa responsabilidade não criar alarme quando não temos uma explicação científica devidamente fundamentada.

Mas é normal que uma criança desta idade tenha o sistema mais fragilizado, precisamente por não ter contactado com os vírus normais?

Não podemos falar em fragilidade. O que acontece é que as crianças nessa idade têm uma exposição quase sucessiva a vários vírus e, muitas vezes, a fragilidade de que se fala decorre do facto de a criança quase não ter tempo para recuperar, porque ainda não melhorou de uma infeção e já está a apanhar outra. Os vírus vão variando ao longo do ano, começamos pelo rinovírus, depois vem o da influenza (gripe) depois o VSR (vírus sincicial respiratório), e há crianças que têm o azar de os apanhar quase todos de forma sucessiva. Isto pode trazer maior gravidade ao quadro clínico para algumas delas, mas não se pode falar de fragilidade.

Isso também as torna mais fortes?

Claro. Há um preço que se paga no imediato, mas depois ganham imunidade para exposições posteriores. O primeiro ano de infantário é normalmente péssimo. A criança vai uma semana, está outra em casa, volta e apanha mais um vírus. E pode continuar assim durante os anos de infantário, mas depois, na idade escolar, já não fica tão doente, passa à medida que vai crescendo.

Portugal vacina à nascença contra a hepatite B. Pode ser um fator protetor numa situação destas?

O serem vacinadas contra a hepatite assim que nascem é uma excelente medida, permitiu reduzir enormemente o número de casos da doença, mas é uma vacina que protege especificamente contra aquele vírus, não dá, necessariamente, proteção contra outros.

"O que há de diferente em relação à situação agora detetada é que ainda não conseguimos identificar o agente que está a levar a estes casos de hepatite, alguns fulminantes".

Sabe-se pouco sobre esta hepatite atípica, mas o que a distingue das outras? O facto de levar a uma destruição rápida do fígado?

As hepatites fulminantes - ou seja, situações que evoluem muito rapidamente para a necessidade de um transplante hepático - podem surgir de vários contextos, como de uma doença autoimune, de uma infeção vírica ou de um agente tóxico. Portanto, há vários fatores que podem levar à destruição da célula hepática, de forma progressiva e irreversível até ao transplante. O que há de diferente em relação à situação agora detetada é que ainda não conseguimos identificar o agente que está a levar a estes casos de hepatite, alguns fulminantes. Por exemplo, no passado há registo de casos de hepatites fulminantes em que não se identificou a causa, mas os doentes foram transplantados e sobreviveram. Portanto, uma hepatite fulminante não é nada de novo, o que é novo é não se saber a causa, e este reporte aparentemente aumentado do número de casos.

Apareceu esta situação de hepatite atípica, mas há outras doenças que podem surgir pós-pandemia e que preocupem os pediatras?

Penso que o que vamos ter é o regresso das situações que já tínhamos antes da pandemia. Será o regresso dos vírus habituais, de acordo com a sua sazonalidade. Não temos a expectativa de que vá ser muito diferente do que era antes da covid-19. É claro que as crianças que agora têm três e quatro anos vão começar a ter as infeções banais que teriam provavelmente ao ano de idade ou aos dois e que não tiveram por estarem isoladas. Será uma situação retardada, mas que irá acontecer, invariavelmente. De resto, e tirando esta situação da hepatite aguda, não temos a expectativa de que venham a aparecer vírus novos ou modificações nas infeções comuns para os diferentes grupos etários.

"Estamos a receber cerca de 300 crianças por dia e prevemos que, nos próximos 15 dias, possam ainda acorrer mais".

Têm chegado casos diferentes ao hospital?

Não. Os motivos de ida ao hospital têm sido os habituais, quadros respiratórios ou gastrointestinais, o que notamos é um número substancialmente maior de crianças nas urgências. Estamos a receber cerca de 300 crianças por dia e prevemos que, nos próximos 15 dias, possam ainda acorrer mais, devido ao abandono da máscara e a maior exposição a vírus respiratórios.

A Organização Mundial de Saúde alertou esta semana para o aumento dos surtos de sarampo em várias zonas do mundo. É uma situação que preocupa Portugal?

Não. Portugal tem uma excelente cobertura vacinal em relação ao sarampo. Diria mesmo que os especialistas formados nos últimos 20 anos não devem ter visto um caso de sarampo, e se aparecer identificam-no pelo que leram na literatura médica, mas não é uma preocupação. É preciso é que a situação continue a ser controlada. Por exemplo, temos de estar muito atentos às crianças ucranianas que estão a entrar em Portugal, não sabemos qual é o seu esquema vacinal e quando há uma quebra na vacinação podem surgir surtos. Por isso é importante que estas crianças sejam o mais rápido possível integradas no SNS, para terem uma cobertura vacinal adequada.

Como pediatra, que conselhos daria aos pais para prevenirem e promoverem a saúde dos filhos?

Em termos de prevenção, que continuem a apostar no cumprimento do esquema vacinal que integra o Programa Nacional de Vacinação. Terem as crianças vacinadas já as protege de muitas situações. Depois, que promovam estilos de vida saudáveis, sobretudo uma alimentação adequada e práticas desportivas regulares. Isto pode implicar uma mudança de hábitos, mas é, efetivamente, um investimento na saúde no imediato e a longo prazo. O aprender a comer leva à prevenção da obesidade e a prática de exercício e os bons hábitos de sono também têm benefícios na prevenção da doença às vezes. Esta é a mensagem principal que deixo, porque muitas vezes nós, pediatras, colhemos mais à frente os frutos dos maus hábitos e de um mau investimento na saúde. Se um pediatra conseguir que uma criança e até os seus pais modifiquem comportamentos no sentido de serem mais eficazes na promoção da saúde, já conseguiu cumprir parte do seu papel.

Reino Unido foi o primeiro país a registar casos

As autoridades britânicas foram as primeiras a identificar este tipo de hepatite atípica e a alertar as autoridades europeias. Neste momento, o país já soma 114 casos. Espanha segue com 13 confirmados, depois Israel, com 12, EUA, com 9, Dinamarca, com 6, Irlanda, com 5, Holanda e Itália, com 4, Noruega e França, com 2, Roménia e Bélgica, com 1. Portugal ainda não identificou qualquer caso.
Que sintomas dá esta hepatite
Os sinais mais frequentes detetados até agora são: febre, dor abdominal, diarreia, vómitos, olhos amarelados (icterícia) e prostração. Até agora, no Reino Unido, 17 das 114 situações necessitaram de transplante do fígado e já há uma morte a registar.

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