Fazemos exames e tratamentos a mais na área do cancro?

Médicos admitem excessos associados aos avanços tecnológicos e defendem que tem de haver bom senso. Após o diagnóstico é difícil não tratar

"Estamos a fazer um sobrediagnóstico e sobretratamento em cancros como o da próstata, mama ou tiroide. Tratamos por excesso". As palavras de Manuel Sobrinho Simões, o investigador e médico que recentemente foi designado como o patologista mais influente do mundo, espelham as preocupações de quem acompanha doentes com cancro. Se há vidas que são salvas, outras nunca viriam a ser afetadas, mas acabaram sujeitas a operações e tratamentos. "O problema é que ainda não sabemos distinguir muitos destes casos", diz o oncologista Jorge Espírito Santo.

O sobrediagnóstico, que no fundo é a descoberta de um cancro ou de uma lesão que provavelmente não iria afetar a mortalidade, é um dos desafios que Sobrinho Simões prevê para as próximas décadas na área da oncologia. E falou um pouco sobre ele esta semana na apresentação do Think Tank Inovar Saúde, na conferência de abertura. A outra face da moeda é o sobretratamento. Conhecido o diagnóstico, recorre-se a cirurgia, radioterapia ou quimioterapia para os combater. Mas será que tem ser assim?

O também diretor do Instituto de Patologia e Imunologia Molecular (IPATIMUP) diz que "não podemos diagnosticar e tratar a mais. Fica caro e aumenta-se o pânico nos doentes. Temos de perceber as limitações dos excessos da tecnologia", explica ao DN (ao lado).

O conceito IDLE (inglês), que se traduz como lesão indolente, tem sido alvo de estudos. Como o nome indica, trata-se de lesões designadas como cancro, mas que "provavelmente não causariam danos se não fossem tratadas", refere um estudo do The Lancet de maio de 2014: "Lidar com o sobrediagnóstico e sobretratamento no cancro: uma prescrição para a mudança".

Jorge Espírito Santo refere que, se é verdade que "há situações que se resolveriam por si próprias sem intervenção, outras beneficiam do diagnóstico precoce. Se tratarmos um cancro no primeiro estadio, a sobrevivência é muito mais alta a cinco anos, fazemos menos tratamentos e gastamos menos. Mas depois há casos de sobretratamento. Tem de haver aqui um equilíbrio entre o que é ciência e bom senso".

Cancro da tiroide e a sua remoção

São três os casos mais associados a este problema: o cancro da mama, próstata e tiroide. Mas é sobretudo neste último que há mais consenso. "Este cancro passou a ser o mais frequente em Portugal", diz Sobrinho Simões. Durante a apresentação, deu o exemplo da "epidemia" da Coreia do Sul, que passou de cerca de 4 para quase 70 casos de cancro por cem mil habitantes depois de apostar no rastreio. A mortalidade, porém, não aumentou. "Manteve-se. O Japão tinha muito menos casos, mas a mortalidade era semelhante à da Coreia".

Nuno Miranda, o diretor do Programa Nacional para as Doenças Oncológicas, diz que a "dimensão deste problema é maior. Há alguns anos, muitos nem seriam classificados como cancro. Há maior precisão no diagnóstico." Na sequência de queixas e de problemas como hipertiroidismo, encontram-se lesões. "Provavelmente muitas não dariam em nada".

Jorge Espírito Santo também diz que "a mama e a tiroide são os principais suspeitos. Casos em que se confunde cancros com lesões ou em que há cancro, mas que não evoluiria ou não precisaria de ser tratado. Vamos ter de definir critérios de diagnóstico e tratamento. Já existem, mas são generalistas."

Na tiroide, podem surgir nódulos de um ou dos dois lados da glândula, que levam a intervenção precoce. "Há casos em que se tira apenas uma parte, mas é frequente tirar-se a totalidade, o que obriga a terapêutica de substituição."

Cancros da mama sem evolução

Outro exemplo é o cancro da mama, um dos três que podem ser rastreados. "Há mais casos e mais cirurgias em Portugal. E provavelmente há sobretratamento. Neste cancro temos informação mais conclusiva. Temos 30% de diagnósticos que provavelmente não evoluiriam", refere, citando um estudo canadiano. "O problema é que não sabemos quais são.

Espírito Santo diz que "há lesões que não precisavam de tratamento, mas na dúvida trata-se. Às vezes consegue-se preservar o tecido, mas noutros fazem-se mastectomias totais. São casos de difícil decisão que nem sempre se justificam". Nuno Miranda recorda o caso dos "carcinomas in situ (localizados). São cancro? Há situações em que não evoluem porque não têm capacidade, mas que tratamos".

Um estudo no Reino Unido publicado no Clinical Oncology, trata precisamente este tema do cancro in situ. E conclui que estes cancros são já um quinto dos detetados em rastreio. Um terço destas mulheres tiram cirurgicamente as duas mamas e 70% faz uma cirurgia conservadora. A verdade é que, até agora, o número de cancros invasivos não caiu por causa dos rastreios. Nuno Miranda admite este dilema. "O cancro in situ é cancro? O cancro pela sua natureza devia ser invasivo. Depois acabamos por intervir numa fase em que se calhar as células não têm essa capacidade para invadir os tecidos."

No caso da próstata, a existência de falsos positivos já veio mudar o atual panorama. "A recomendação é para não fazer o PSA", uma análise que permite ajudar a perceber se há um aumento da próstata, que em determinados níveis pode ser indicativo de cancro.

"Não se recomenda porque sabemos hoje que apenas se salvava um em cada mil que faziam. Quando se faz tem de se explicar ao doente que pode ser sobrediagnosticado e tratado. E a verdade é que quase 100% dos homens acabam por ter este cancro no final da vida e muitos morrem de outra coisa", diz Nuno Miranda. É por essa razão que hoje as normas foram alteradas. O exame da PSA só deve ser feito mesmo quando já existem queixas e combinado com toque retal e ecografia.

Mas especialistas como Manuel Sobrinho Simões admitem que muitos ainda o fazem. "O problema é que os doentes o podem fazer até nas farmácias. Estou muito preocupado com isso" (ver entrevista ao lado).

Vigiar e decidir caso a caso

Nestes casos, pode nunca se morrer com o problema. "Tenho doentes que têm valores elevados deste teste e que estão apenas a ser vigiados", diz Espírito Santo.

Nuno Miranda admite que para um doente que sabe que tem cancro é difícil ficar à espera, mesmo que possa vir a não morrer dele. "É difícil distinguir quais é que vão evoluir ou não. Ninguém se sente confortável em não tratar. Nem o doente, nem o médico que fica com o coração na boca".

Jorge Espírito Santo acredita que se pode prevenir uma decisão radical, que culmine em mastectomias, cirurgias, tratamentos para o resto da vida, incontinência e impotência no caso dos homens. "Tem de haver bom senso e decisões baseadas na experiência. Temos de ver caso a caso".

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