Ao fim de 20 anos…

26 de Abril de 1998. Com o coração a sair pela boca, lá fui para o meu primeiro "serviço": um parto! Não podia ter tido melhor praxe...

Ao fim de 20 anos, penso que é legítimo afirmar que Portugal pode orgulhar-se do sistema de emergência pré-hospitalar que tem!

A criação do Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) catapultou a criação de uma cultura de formação e desempenho na área, baseada no controlo médico do sistema. Não por luta sectorial, mas com base no conceito de controlo pela maior diferenciação.

Não obstante o excelente trabalho inicial, efectuado pelos fundadores, foi incorporado o conceito já existente no sistema francês: modelo hierarquizado em vários níveis de resposta, de acordo com critério de decisão e controlo médico.

Não foi adoptado o modelo anglo-saxónico por acaso. Este sistema não medicalizado foi construído na base da inexistência de recursos humanos médicos sufi- cientes, para cobertura de vastas áreas e baixa densidade populacional do continente norte-americano, o que conduziu à necessidade de formação básica e uniforme de elementos pouco diferenciados, em locais de poucos recursos, incluindo vários cenários de guerra.

Portugal tem um sistema bem desenhado: quatro níveis de socorro (suporte avançado de vida - SAV; suporte intermédio de vida - SIV; meios de suporte básico de vida - TAS/TEPH; meios de transporte - TAT), central de orientação de doentes urgentes (CODU); níveis de formação específicos; cobertura nacional; crescimento do número de meios e aperto da malha de cobertura. Estes são os pontos muito fortes. Mas existem pontos fracos no seu funcionamento. Não na sua arquitectura!

Um CODU cujo funcionamento assenta em algoritmos de decisão sem validação ou auditoria clínica, conduziu ao aumento exponencial de ativações, numa situação clara de sobretriagem, com esgotamento de meios e atraso de resposta, sem se conhecerem ganhos reais desta estratégia, além da delapidação dos recursos públicos preciosos. Atendimento de chamadas por profissionais sem background formativo ou experiência na área da saúde, muito menos socorro, o que condiciona a correta interpretação das difíceis chamadas de emergência. Crónica falta de médicos reguladores, sem cumprimento da dotação estabelecida, a par da introdução de médicos sem experiência adequada, o que não permite que o controlo do sistema seja, de facto, medicalizado. A ameaça está na transformação desta estrutura, não num CODU, mas apenas num dispatch center, o que representa um retrocesso no processo evolutivo verificado em Portugal.

A integração dos meios de SAV nas unidades hospitalares, nunca conseguida, levou ao total afastamento e não controlo dos profissionais que aí exercem. Em 20 anos de prática, nunca fui submetido a, ou vi, uma auditoria clínica ao serviço! Quem pode garantir a qualidade do meu trabalho, 20 anos depois? Nos meios SIV, os problemas sobrepõem-se aos do SAV, acrescidos do baixo limiar de experiência profissional de muitos dos enfermeiros, em conjunto com a incapacidade de apoio à decisão pelos CODU: insuficientes recursos humanos e total falência dos sistemas de telecomunicações idealizados para o programa (que se anunciam de novo como solução de suporte à decisão para não médicos).

As ambulâncias SBV, base do sistema de socorro, operadas pelas corporações de bombeiros, sofrem do problema da operacionalização do programa formativo, uma vez que os voluntários utilizam o seu tempo pessoal para o fazer. Acresce a tendência de simplificação e redução de conteúdos formativos para este nível de socorro. Formação pulverizada por inúmeras entidades formativas privadas e acreditadas do ponto de vista processual, sem se assegurar a qualidade e a uniformidade formativa. Neste nível acresce um grave problema de equidade assistencial: TEPH profissionais do INEM nos grandes centros urbanos, os mais dotados de meios; TAS no restante território nacional, com base numa estrutura de bombeiros voluntários, que garantem a grande maioria do socorro. Sim, são estes (felizmente) o verdadeiro garante do socorro! O acréscimo de competências e de qualificação profissional está pensado apenas para os TEPH do instituto, o que vai condicionar ainda mais assimetrias assistências, com portugueses de primeira (nos grandes centros) e de segunda (no restante país), uma vez que a aplicabilidade do novo esquema formativo não é possível na atual realidade de voluntariado. Desenhar e implementar novos projetos neste nível de socorro, não pensando no país como um todo, não só não é legítimo como eticamente condenável.

As fragilidades de comunicações e sistemas de registo clínico acarretam riscos acrescidos (recente e tragicamente reais) de falhas nas situações de maior solicitação, o que leva à não confiança de populações e operacionais, assim como a um processo anárquico de operação.

As soluções são fáceis de identificar com base nas fragilidades.

CODU dotado de meios humanos em número e diferenciação adequada. Sistema de triagem clinicamente validado: para quê inventar a roda, quando existem sistemas no país com evidência provada e reconhecimento (prémios!) internacional? Definição de requisitos formativos exigentes e adequados aos vários níveis de socorro. Auditoria e recertificação dos profissionais de forma sistemática. Garantia de capacidade de prestar socorro em todo o país, pelo garante de formação uniforme, para aqueles que são a primeira linha de socorro. E implementar modelos básicos, como a dotação de um DAE em cada ambulância. E profissionalizar! O desempenho e a capacidade de resposta dos voluntários são absolutamente louváveis. Mas já não é possível que o socorro deles dependa, porque não é sustentável, nem do ponto de vista técnico nem pessoal.

Tecnologias de informação. Básicas! Não há qualquer justificação para se saber, em tempo real, onde se encontra uma encomenda, no telefone pessoal, e não ser possível saber a localização de meios de emergência.

Jorge Nunes é o coordenador da Unidade de Cuidados Intensivos do Hospital Lusíadas Lisboa, operacional médico na viatura médica de emergência médica (VMER CHLO) e é coordenador científico de formação em emergência pré--hospitalar na Escola Nacional de Bombeiros. Licenciado em Medicina pela FCM-UNL, especialista em medicina interna e especialista em medicina intensiva pela Ordem dos Médicos (e Diploma Europeu em Medicina Intensiva).

Coordenador da Unidade de Cuidados Intensivos do Hospital Lusíadas Lisboa, operacional médico na viatura médica de emergência médica (VMER CHLO) e é coordenador científico de formação em emergência pré-hospitalar na Escola Nacional de Bombeiros. Licenciado em Medicina pela FCM-UNL, especialista em medicina interna e especialista em medicina intensiva pela Ordem dos Médicos (e Diploma Europeu em Medicina Intensiva).

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